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1、- 1 - 河南省精神卫生医疗质量控制手册河南省精神卫生医疗质量控制手册 （征求意见稿）（征求意见稿） 河南省精神卫生医疗质量控制中心 二一三年十二月 - 2 - 前 言前 言 为规范医疗质量管理，确保医疗安全，促进我省精神卫生医疗技术水平不断提高，制定本 医疗质量控制手册，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。本省二级以上精神卫生医疗机 构， 在临床工作中均应按此标准执行。 综合医院精神科、 一级及民办精神卫生医疗机构参照执行。 河南省精神卫生医疗质量控制中心及各地分中心负责对本手册执行情况进行督查、通报、反馈， 对存在问题提出整改要求，并定期或不定期复查。 河南省精神卫生医疗质量控制中心
2、2013 年 12 月 - 3 - 第一章 医疗质量控制第一章 医疗质量控制 第一节 组织结构及其职责第一节 组织结构及其职责 精神卫生医疗机构应建立院级、职能部门、临床科室三级医疗质量管理体系。 一、质量管理委员会工作职责一、质量管理委员会工作职责 严格履行监管、服务、指导等职能，定期分析、反馈质量管理存在的问题，并落实整改。 配合河南省精神卫生医疗质量控制中心的检查、督导工作。制定医疗质量与安全管理控制及持 续改进方案、完善评价体系和奖惩措施。医院质量管理委员会每季度督导评价 1 次。 二、职能部门工作职责二、职能部门工作职责 （一）参照河南省精神科医疗质量考核细则对医疗质量进行全程控制，
3、严格履行监管、 服务、指导等职能。每月至少一次对医院各科室的质量与安全工作进行指导、考核、通报和督 促整改。每月至少组织 1 次由各质控小组组长参加的质控会议，通报、分析、反馈质量管理存 在的问题，并落实整改。 （三）定期检查各科室质控小组医疗质量自查、整改记录及科主任的相关工作记录（本科室 质控会议记录、学习记录、工作计划等） 。 （四）建立多部门医疗质量管理协调机制，定期召开多部门联席会，履行协调职能，并定期 进行评估。 （五）每周至少深入科室查房 2 次。督导查房、 病例讨论及保护性约束等制度的落实情况；督查晨会交接班工作及记录情况。 （六）定期组织专家抽查运行及归档病历，对检查结果及时
4、分析、总结。 （七）建立医疗风险防范、控制和追溯机制，制订并落实医疗不良事件和医疗过失行为防范 与处理制度，落实重大医疗过失行为强制报告制度。 （八）建立临床医师业务培训制度，定期对医务人员进行全员培训：1、医疗卫生管理相关 法律、行业规章；2、医疗质量和安全；3、 “三基” 、 “三严”强化训练；4、本专业的业务技能。 （九）不定期组织医疗纠纷、事故的讲评、总结。向全院通报重大医疗、护理不良事件及其 处理决定。 （十）定期对各科室医疗环境、设备进行质量及安全的督导，排查安全隐患。 （十一）病案科（室）质控小组负责考评病历终未质量，登记病历中存在的缺陷，定期报职 能部门。 三、科室质控小组职责
5、三、科室质控小组职责 （一）科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相 关任务。科室质控小组参照临床技术操作规范 、 临床诊疗指南（精神病学分册） 和河南 省精神科医疗质量考核细则 ，通过三级查房、病例讨论、专项检查等，对科室医疗质量及安全 进行实时控制，每月将本科室的自查、督导、整改结果报送医务科。 - 4 - （二）每月组织召开 1 次科室质控例会，总结、分析、评价本科室医疗质量，传达院质控会 议精神，并结合本科室情况提出整改意见。准确记录例会内容，参加人员签字。 （三）结合本科室具体情况，针对医疗质量及安全制定奖罚制度，并落实。 （四）临床科室在病历归档前
6、按照卫生部病历书写基本规范 、 河南省病历书写基本规范 实施细则及河南省精神科病历质量考评细则 （附件 2）对每份病历进行评审，弥补缺陷， 确保甲级病历书合格率90，杜绝丙级病历。 （五）在“三基三严”培训、考核及落实核心制度等方面有计划及督查记录。定期组织召开 科室业务学习 （包括医疗操作常规、 医疗卫生法律法规、 规章制度及医院医疗工作相关文件等） 。 （六）参加院医疗质控例会，听取院医疗质量管理委员会有关全院医疗质量检查的反馈及整 改意见，反映本科室有关问题，提出建议。 （七）科主任每周进行 1 次全科大查房，全面了解在院患者情况，重点掌握特级、一级患者 和二级重点患者情况，并提出诊疗指
7、导意见。 （八）加强危险物品的管理，定期对本科室医疗环境、设备进行质量及安全的检查，排除安 全隐患。 四、临床医师工作职责四、临床医师工作职责 （一）主管医师基本职责 1、在规定时间内完成新入院患者的病史采集、体检、精神检查、辅助检查、初步诊断、医 患沟通、开具医嘱及医疗文书的书写等。 2、对所管的住院患者实行 24 小时负责制，每日 2 次查房。对疑难、疗效不佳及症状加重 的病例应及时请示上级医师，必要时提出会诊或疑难病例讨论。关注、重视患者躯体情况，及 时发现病情变化并处置。 3、按时完成病程记录。 4、参加上级医师查房，做好查房前准备工作，报告病历摘要、目前情况及辅助检查结果， 提出需要
8、解决的问题，对上级医师提出的诊疗意见认真执行，并完成上级医师查房记录。 5、参加上级医师组织的病例讨论，汇报患者病情，提出讨论意见，作好记录。 6、参加危重患者的抢救工作，及时做好记录，开具医嘱及辅助检查申请单。 7、做好危重及特殊患者的交接班工作。 8、参加各项临床业务培训与考核。 9、参加病区一线值班。 （二）三级临床医师工作职责 1、住院医师工作职责 （1）履行主管医师基本职责。 （2）参加各项临床业务培训与考核。 （3）参加病区医疗值班工作。 - 5 - 2、主治医师工作职责 （1）管床医师要履行主管医师基本职责。 （2）按时完成对下级医师所管患者的查房工作。 （3）对非自愿住院患者的
9、收治程序进行复核。 （4）初步诊断明确的住院患者，主治医师应在 48 小时内进行入院诊断， （5）参加对危重患者的抢救工作，及时掌握病情变化。结合查房提高下级医师医学理论、 技术和操作水平。 （6）参加上级医师组织的病例讨论，提出讨论意见。 （7）主持或参加危重患者的抢救工作。 （8）协助科主任对病区医疗不良事件进行调查，并对患者或家属做好解释疏导工作。 （9）参加门诊工作。 （10）参加院内科间会诊工作。 （11）参加病区一线值班工作。 3、 （副）主任医师工作职责 （1）管床医师履行主管医师基本职责。 （2）按时完成对下级医师的三级查房工作。 （3）对非自愿住院患者的收治程序进行复核。 （
10、4）初步诊断明确的住院患者， （副）主任医师应在 1 周内完成复核诊断。 （5）主持科内病例讨论，参加院内外会诊工作。 （6）对临床医师的临床业务和科研进行指导；抽查病历质量，对每份出院病历进行审阅。 （7）定时参加门诊诊疗工作。 （8）负责所在病区医疗事故、缺陷、纠纷的调查、报告及处理工作。 （9）根据情况参加科室二线值班工作。 第二节 精神障碍的诊断和治疗 第二节 精神障碍的诊断和治疗 一、精神障碍的诊断一、精神障碍的诊断 （一） 精神障碍的诊断和再次诊断， 应当由具有主治医生及以上资质的精神科执业医师实施。 精神障碍的医学鉴定，应当由取得资质的法医精神病学司法鉴定人实施。 （二）精神障碍
11、的诊断、再次诊断和医学鉴定结论，应当依据卫生部发布的疾病分类与代 码(GB/T14396-2001)中 F01-F99 分类（及代码） ，以及现行国际疾病分类（ICD） 中“精神 与行为障碍”的临床描述与诊断要点作出。严重精神障碍的判断，应当以疾病症状严重程度为 基础，同时结合患者社会适应等功能损害程度、对自身健康状况或者客观现实的认识能力,以及 处理自身事务的能力进行综合评估。 （三）医师作出精神障碍的诊断前，应当亲自检查患者，必要时向家属或知情人了解病史。 对患者本人的各种检查结果应当作为诊断精神障碍的最主要依据。既往病历和诊断可以作为当 - 6 - 前诊断的重要参考信息，但不应作为当前诊
12、断的唯一证据。门诊患者应当在不超过连续 3 次就 诊过程内作出诊断。 （四）如果因病情复杂需要延长观察时间，或者因各种客观原因造成在规定时间内难以作出 诊断的，可以延期作出诊断。延长期间应当采取措施努力消除客观原因，并在病历上予以记录。 门诊患者的延期诊断时限为连续 6 次门诊。 （五）经过延期仍然不能确定诊断的疑难病例，经患者或其监护人同意，经治医师向门诊部 提出会诊申请。门诊部于 3 个工作日内（节假日除外）组织至少 3 名具有副高级专业技术以上 职称的医师进行会诊。 （六）在得出诊断或者会诊结论之前，如果经过具有副主任医师以上职称的精神科执业医师 评估患者因精神症状导致具有伤害自身或者危
13、害他人安全等危险性，应当在取得患者或监护人 书面同意后对患者采取必要的治疗措施，但要在病历中详细记载。 二、精神障碍的治疗二、精神障碍的治疗 （一）精神障碍的治疗应按照国家卫计委颁布的精神障碍治疗指导原则 （2013 版）和精 神科临床路径执行。 （二）精神障碍的治疗遵循自愿、协商的原则，治疗方案的选择应在安全有效的基础上最大 程度地以保护患者利益和控制病情为目的。 （三）药物的选择应当以诊断和治疗为目的，使用有证据显示安全、有效的药物。 （四）初次治疗的患者宜单一用药，起始剂量宜低。 （五）长期服用对心血管系统、造血系统、肝功能等有潜在影响的药物的患者，应定期复查 相应的血常规、肝功能和心电
14、图，或根据需要增加辅助检查项目。 第三节 门诊工作第三节 门诊工作 一、门诊诊疗一、门诊诊疗 （一）基本要求 1、认真执行首诊负责制。 2、精神疾病诊断，应当由精神卫生专业执业医师作出。 3、初诊的诊断应书写为“初步印象” 。 4、严格按照精神卫生法规定的程序收治精神障碍患者。 （二）门诊手册及门诊病历 1、门诊手册：非住院患者需书写门诊手册，由接诊医师在患者就诊时完成，交患者或家属 保管。 （1）手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 （2）初诊记录：书写内容应包括陪诊者姓名及与患者的关系、就诊时间、科别、主诉、现 病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征、
15、精神检查（应完成精神检查的基本内容，典型的 精神症状应以记录就诊者的原话为主） 、辅助检查结果、初步印象、处理意见、建议事项和医师 - 7 - 签名。 初诊印象不能确定者， 可使用过渡性诊断， 如 “状态” 、“样发作” 、“综合症” 、“ 待排”等。 （3）复诊记录 书写内容应包括上次就诊后的疗效及不良反应、精神症状的变化、目前治疗情况、门诊会 诊情况、处理意见、建议事项和医师签名等。 2、门诊病历：住院患者需书写门诊病历，由门诊医师在患者入院前完成，门诊工作人员随 患者将其送至相关科室，出院后由门诊部保管。患者就诊时如需调取门诊病历，由工作人员将 其送达患者就诊科室。 （1）门诊病历首页内
16、容应包括门诊号、患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、 身份证明号（身份证、军官证等） 、工作单位、住址、联系电话、药物过敏史、陪诊者姓名及与 患者的关系等项目。 （2）初诊、复诊记录书写内容同门诊手册。 （3） 患者出院时， 主管医师应书写出院记录。 内容主要包括入院日期、 出院日期、 入院情况、 入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 （三）处方管理 按照精神药品临床应用指导原则等要求，合理使用精神药品。 处方书写应当符合下列规则： 1、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药 理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。 2、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 3、每张处方限于 1 名患者的用药。 4、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 5、 药品名称应当使用规范的中文名称书写， 没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写 ； 医疗机构或者医师、 药师不
