《心脏性猝死一级预防知识讲解》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心脏性猝死一级预防知识讲解（34页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、心脏性猝死的一级预防,一级预防: 大家的观念,“一级预防”在国内开展还不成熟 “太贵了, 病人不接受”! 病人对此不接受 (“没感觉”, “还没发过”) 在当前的环境下, 对医生不利的 (“病人会有误解”) “我会同病人谈的. 在病历上记录” (“我没责任”) 我们接受了没有?,但我们就放弃ICD的一级预防了吗?,SCD的病因,Huikuri HV. N Engl J Med. 2001;345:1473-1482. Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. W.B. Saunders,
2、 Co. 2001.,*ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes,CAD已成为西方国家人群发生SCD的主要病因,80,85,2000,90,95,AVID,CASH,CIDS,SCD-HeFT,MADIT-II,MUSTT,MADIT,二级,二级预防,一级预防,ICD大型临床试验,DEFINITE,心衰高危,心梗后高危,1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40. 2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:188
3、2-90. 3 Moss AF. N Engl J Med. 2002;346:877-83. 4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.,1,2,3, 4,54%,75%,55%,73%,31%,61%,一级预防结果,27 Months,39 Months,20 Months,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933
4、-40. 2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83 4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002. 5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. 6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54. 7 Conn
5、olly S. Circ. 2000:101:1297-1302.,ICD一级预防应用死亡率下降超过二级预防,1,3, 4,2,5,7,6,比较一、二级预防的结果,54%,75%,55%,76%,31%,61%,27 months,39 months,20 months,31%,56%,28%,59%,20%,33%,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,3 Years,3 Years,3 Years,心梗后一级预防带来的启示,心梗后患者左室功能低下猝死的机会增加 与抗心律失常药和其它治疗相比ICD预防性
6、应用能降低死亡率31-55% 心梗后患者一级预防的效力超过二级预防,ICD适应证指南,2002年10月ACC/AHA/NASPE,心脏骤停 归因于VT 或 VF 而非因一过性或可逆性原因引起 自发性持续性VT 有器质性心脏病 不明原因的晕厥 EP检查可诱发VF或持续性VT，而药物治疗无效或不能耐受,ICD适应证 I 类,AVID CASH CIDS,CIDS和AVID注册登记标准, Link研究1,非持续性VT伴: 冠心病 陈旧性心肌梗死 左室功能障碍 EP检查可诱发VF或持续性VT (不能被 I 类抗心律失常药物所抑制) 自发性持续性VT 无器质性心脏病 不能耐受其他治疗,ICD适应证 I
7、类,MADIT,AVID CIDS,LVEF 30% 心肌梗死1个月后，或 冠脉重建术3个月后,ICD适应证 IIa 类,MADIT-II,心脏骤停 推测是由于VF所致 由于身体的其他原因不能进行EP检查 在等待心脏移植术时，有归因于持续性VT的严重症状（如晕厥） 有致命性室性心律失常高危的家族性或遗传性疾病 长QT综合征（LQTS） 肥厚性心肌病（HCM）,ICD适应证 IIb 类,2005年ACC/AHA心力衰竭指南ICD 治疗建议,现在或以前有HF症状，LVEF降低 心脏骤停，室颤或血液动力学不稳定的室性心动过速 NYHA II或III级，LVEF 30% 缺血性心肌病 心梗后40天 进
8、行长期优化的药物治疗 NYHA II或III级，LVEF 30% 非缺血性心肌病 进行长期优化的药物治疗 预计生存期1年,AVID CIDS CASH,MADIT-II SCD-HeFT,SCD-HeFT DEFINITE,I 类：,2005年ACC/AHA心力衰竭指南ICD 治疗建议,IIa类 NYHA II或III级，LVEF 30%-35% 进行长期优化的药物治疗 预计生存期1年 NYHA I级，LVEF 30% 缺血性心肌病 心梗后40天 进行长期优化的药物治疗 预计生存期1年,SCD-HeFT DEFINITE,MADIT MADIT-II MUSTT,是否可称之为1.5级预防?,一
9、级预防 未发生过心脏骤停的高危人群 有心挭史病人 + EF30% (MADIT II) 二, 三级心衰+ EF30% (SCDHeFT) 再加上 (+) 四大高危因素,一级预防,病人不接受 ICD疗法,高危因素,四个危险因素,四大危险因素 频发早搏 非持续性室速 症状: 晕厥前兆或晕厥 低EF,一级预防的病人(包括心梗后, 装过支架, 和/或 心衰并EF低病人),SCD风险中室早和左室功能不全的作用 GISSI-2 Trial,Patients withoutLV Dysfunction,Maggioni AP. Circulation. 1993;87:312-322.,Patients w
10、ithLV Dysfunction,No PVBs1-10 PVBs/h 10 PVBs/h,0.86,A,0.88,0.90,0.92,0.94,0.96,0.98,1.00,0,30,60,90,120,150,180,Days,Survival,p log-rank0.002,0.88,0.90,0.92,0.94,0.96,0.98,1.00,0,30,60,90,120,150,180,Days,Survival,B,p log-rank 0.0001,0.86,四个危险因素,四大危险因素 频发早搏 非持续性室速 症状: 晕厥前兆或晕厥 低EF,非持续性室速其实是连续的几个早搏 对早
11、搏的关注和非持续性室速是相关的,非持续性VT伴: 冠心病 陈旧性心肌梗死 左室功能障碍 EP检查可诱发VF或持续性VT (不能被 I 类抗心律失常药物所抑制) 自发性持续性VT 无器质性心脏病 不能耐受其他治疗,2002ACC/AHA ICD适应证 I 类,MADIT MUSTT,四个危险因素,四大危险因素 频发早搏 非持续性室速 症状: 晕厥前兆或晕厥 低EF,心脏骤停 归因于VT 或 VF 而非因一过性或可逆性原因引起 自发性持续性VT 有器质性心脏病 不明原因的晕厥 EP检查可诱发VF或持续性VT，而药物治疗无效或不能耐受,2002ACC/AHA ICD适应证 I 类,AVID, CAS
12、H, CIDS,CIDS and AVID Registry Sub-studies,四个危险因素,四大危险因素 频发早搏 非持续性室速 症状: 晕厥前兆或晕厥 低EF (如低于20%?),1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.,LVEF,% SCA Victims,7.5%,5.1%,2.8%,1.4%,LVEF
13、与SCA的相关性1,SCA危险性增加了6+ 倍,病例一,患者,男,77岁,干部 年月日突发性心前区压榨性疼痛4小时急诊入院 ECG: I,avL,V2-V6导联段弓背向上,II,III,avf导联段下移，诊断急性心梗急诊行手术术后正规药物治疗 术后反复呼吸困难，胸闷，有湿罗音，考虑有左心衰 月日，超声（辛普森法） 节段性室壁运动异常，左室功能异常 2007年1月16日经强化抗心衰治疗，心功能逐步稳定，病情平稳，心功能 II级 该患者是否ICD适应症？下一步如何治疗?,该患者符合2005年ACC/AHA ICD I类适应症 2007年2月28日植入MDT 7230 ICD (一级预防),2007
14、-3-29随访 有三次非持续性室速记载 心脏指南针中的活动度曲线在出院后明显持续好转,3月10日曲线下降,与其当天开始出现心衰症状正好吻合.说明活动度曲线的敏感性很好.,病例二,女,73岁. 因反复胸闷,心悸三年,加重伴咳嗽气喘二天于2007/2/15入院. 三年前曾诊为冠心病,房颤,高血压,曾做冠造和PTCA术,术后一度缓解,两年前再发胸闷,心前区疼痛,诊为冠心,心梗,行冠造及PTCA手术. 两天前再发胸闷,并伴心悸气喘,活动后加重,伴咳嗽,不能平卧,夜间阵发性呼吸困难,双下肢浮肿. 入院心电图:广泛ST-T改变,V1-V6 Qs,I,AVL,V5见Q波,ST V2-V6上抬=0.1mv.Q
15、RS 83ms. 入院心肌酶正常,超声:前壁及室间隔中下段及心尖部心肌变薄,EF35%,左室舒张末径为63mm. 动态心电图可见室性早博. 患者经治疗心衰好转,问该患者是ICD适应症吗?,该患者符合2005年ACC/AHA ICD IIA类适应症 2007/3/22植入MDT 7230 ICD(一级预防),患者术前为持续性房颤,ICD手术过程中除颤后成窦性心律. 2007-3-29晨患者诉被电击一次.当天随访发现从前一天傍晚开始有7次VT(患者感昨日开始感心悸),一次VT转VF放电的记录,经分析为AF复发后,心室率(170次/分)过快导致的误识别和误放电. 将Wavelet 由Monitor改
16、为On,Stability 30ms. 并已建议医生加用卡维地洛等药物.,病例三,患者 男 57岁 1998年2月马凡氏综合征，升主动脉瘤样扩张，主动脉瓣关闭不全在上海行主动脉瓣置换术，术前超声心动图示左室心肌明显肥厚，室间隔26mm，LVWP22mm，LVED48mm,LVEF46%，流出道无梗阻 2007年3月12日因发作性心慌，胸闷，呼吸困难，濒死感入院，入院心电监护示阵发性房颤，频发室性早搏，短阵室速，心脏超声心动图示左室心肌明显肥厚，室间隔22mm，LVWP20mm，LVED58mm,LVEF41%，流出道无梗阻，电解质等检查均正常i 病程中无晕厥，黑朦。家族中无猝死病史 .,诊断：为肥厚性心肌病，左心功能不全，阵发性房颤，非持久性室速 入院后给用抗心衰和可达龙治疗，治疗中出现窦
