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1、吉林大学第一医院 作者：李航1 概述宽QRS波心动过速（wide QRS complex tachycardia，WCT）是内科医师，尤其是急诊室医师经常面临的一个难题，对它的正确诊断，不仅有助于治疗，且对患者的预后判断和进一步处理亦有重要意义。WCT是指频率100次/min和QRS波时限120ms的心动过速。室性心动过速（VT）和部分室上性心动过速（SVT）均可以表现为WCT，但两者的危害性和治疗用药大相径庭，不适当的治疗可能加重患者的病情。因此，及时和正确地对WCT进行鉴别诊断是十分重要的。尤其是掌握常规心电图的鉴别诊断方法，是心内科和急诊科医师及时诊断和正确处理患者的基本技能。2 病因和
2、机制 WCT的主要病因有三种：VT，占80左右，SVT（包括顺向型房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、窦性心动过速、房性心动过速、心房颤动、心房扑动等）伴差异性传导（差传）或束支传导阻滞，约占1520，SVT经房室旁路前传（包括各种预激性心动过速、逆向型AVRT、Mahaim纤维参与的心动过速）。占1-5。三者引起QRS波增宽的共同机制是：将正常两侧心室同时除极的过程改变为先左心室后右心室（或反之）的先后顺序除极，其结果是延长了心室的整个除极时间，造成QRS波群增宽。其他少见的原因有心室肌之间缓慢传导、心室瘢痕、高钾血症、起搏器介导性心动过速等。因临床上最多见的是VT，其次是SVT伴差异
3、传导，因此本章重点介绍这两种心动过速的鉴别诊断。3 VT与SVT伴差异传导的鉴别诊断3.1 病史和体格检查的价值 VT多见于器质性心脏病患者，而SVT多见于无器质性心脏病患者。但仅根据有无器质性心脏病对这两种心动过速进行鉴别诊断是不可靠的，因少部分VT（特发性VT）主要发生于心脏结构正常的病人，而SVT也可见于器质性心脏病患者。 心动过速发作的症状与心动过速机制有关，病史中有频繁心动过速者SVT可能性大。Akhtar等的结果表明同一形态的WCT，病史超过3年者绝对多数为SVT合并差异性传导。但特发性VT例外，特发性VT病人往往有较长的病史，可达数十年，因此但从病史也不能对WCT进行正确的鉴别诊
4、断。3.2 体表心电图对VT与SVT伴差异传导的鉴别诊断 通过体表心电图对WCT进行鉴别诊断时，应具备一定的前提条件：首先是WCT的频率不能太快，以免分辨不清QRS波的起止点和形态；其次是心电图记录应有完整的12导联（至少3个导联同时描记）且持续较长时间。由于WCT中VT所占的比例大，因此心电图的鉴别指标均是为了诊断是否为VT。3.2.1频率和规则性 对二者的鉴别诊断价值不大，因SVT与VT之间心率重叠太多，VT的频率通常在100-220次/分，超过220次/分的VT比较少见，若心室率220次/分时，应考虑经旁路1：1传导的房扑或房颤。WCT的节律鉴别诊断价值也不高，除房颤伴差异传导时心律明显
5、不齐外，VT与SVT均可表现为节律整齐，VT的节律不齐主要表现在VT刚发生的1530秒内，就诊时描记的心电图一般节律整齐。3.2.2QRS波群宽度 心动过速呈RBBB型者时间140ms；呈LBBB型QRS波群时间160ms，多为室性心动过速。但需排除药物对QRS宽度的影响。少数情况下VT的QRS形态也不是很宽（120140ms），主要见于左室特发性VT，另外也有报告见于梗死后VT。 3.2.3 QRS电轴 无人区电轴（-90180）是近几年提出的一个新概念，可用于WCT的诊断和鉴别。当出现无人区电轴时，诊断室性心动过速的符合率可达到100。国内通过研究认为：当窦性心律时电轴正常，心动过速时电轴
6、位于无人区时，一定是室性心动过速，但应用无人区电轴诊断室性心动过速应排除患者由于右室大、前壁心肌梗死等造成的窦律时即处于无人区的情况时。无人区电轴的另一种表现形式是I、II、III导联的QRS波均为负向波，有人称为“肢体导联QRS波同向性“。另外，LBBB型时电轴右偏（+90180）支持室性心动过速；RBBB型时，电轴左偏伴V6导联R/S1，几乎均为室性心动过速。3.2.4 胸前导联QRS波的同向性 指胸前V1V6导联的QRS主波均为正向或负向波，主要见于室性心动过速，特异性为90，但敏感性较低，在VT中仅占20，且负向同向性和正向同向性各占一半。SVT时QRS波同向性仅见于两种情况左后侧旁路
7、前传的SVT，表现为胸前导联正向同向性，窦性心律有预激时有助于鉴别；侧壁心肌梗死患者的SVT伴LBBB时，可表现为负向同向性。3.2.5 左或右束支传导阻滞型形态时V1V6导联的QRS波形态 首先应掌握左束支或右束支阻滞时V1和V6导联QRS波的变化规律，如不符合这种规律，则提示是VT。 窦性心律时右心室不参与心室的初始除极，因而RBBB时，V1导联的QRS波起始部分均有r波，例如rSr、rR、rsr或rSR形态。若RBBB形WCT V1导联呈单向R波或qR型、或起始R波的宽度30ms,均支持VT的诊断。V1导联呈兔耳型（宽大的QRS波顶峰有明显的切迹）仅见于VT。典型的RBBB时V6导联可呈
8、qRS、Rs或RS（R/S1）。若V6导联R/S1，或呈QS、 Qrs、QR或rS型均提示VT。 QRS波呈LBBB型形态时，LBBB时心室激动起始向量发生改变，形成rS 或QS形态，并且起始r波较窄，S波的降支陡直和无顿挫，因此当V1导联出现宽r波（30ms），S波降支缓慢或顿挫，r波起点至S波的最低点时间60ms，提示为室性心动过速；起始r波高度大于窦性心律时也支持室性心动过速；V6导联导联起始的q波应消失，形成“RR”或单形R波，若仍有起始的Q波，呈QS或QR型波支持室性心动过速。3.2.6 房室分离 是鉴别VT与SVT最重要的心电图特征，房室分离有以下几个特点容易在心率慢时出现，平均心
9、率为160次/分，V1导联更容易发现，如果V1导联没有发现室房分离，则可能在QRS振幅较低或接近等电位线的导联发现。2050的VT存在完全性房室分离，其诊断VT的特异性为100；1520的VT呈室房文氏传导，30表现为1：1的室房关系，。但能从心电图上能识别出的比例却低于20，这是因为一些主观和客观因素的影响，例如阅读者经验欠缺或不够细心，WCT的频率和心电图描记的质量，尤其是心室率快的VT，P波不易被识别。因此为了能找到房室分离的证据，应做到以下几点：A.尽量描记一份波形清晰、基线平稳的多导联同步的心电图；B.应用草堆原理，即在振幅较低的导联（如、aVF导联）做长程描记，然后逐一观察每个波段
10、，找到与其他心搏的波、段的细微不同处，并测量有无规律性；C.可以改变肢体导联电极位置进行记录，如采取“Lewis Lead”，将左右上肢导联电极分别放置在胸骨旁两侧对应的不同水平记录，此时P波易于观察到；D. 颈动脉窦按压通过反射性刺激迷走神经，可增加显露P波，但本法不宜应用于颈动脉狭窄、有过脑血管意外、病态窦房结综合征和急性下壁心肌梗死患者；E.食道导联心电图是显示P波最好的导联。3.2.7 心室夺获和室性融合波 是诊断室性心动过速的另一重要指标。发生条件：心室律180次/分，无室房逆传，房室结下传功能正常。其发生率约为510。需要注意的是：室上性心动过速伴束支阻滞的WCT，如果出现束支传导
11、阻滞一侧的室性期前收缩，可因两侧心室同时除极，QRS波变窄，表现为心室融合波。3.2.8 WCT时，以下心电图特点支持室上性心动过速伴束支传导阻滞或心室内差异性传导 A.RBBB图形：V1导联呈Rsr或M型、V1导联呈三相波同时和V6导联的QRS波群有初始q波；B.LBBB图形：V1导联S波快速下降，早期到达S波最低点，RS70ms；C.QRS波群之前有与之相关的P波；D.记录过程中出现被单一正常传导搏动分割开的RBBB图形和LBBB图形的QRS波；E.先前的心电图记录显示相同的束支阻滞图形；F.符合Coumel-Slama定律；G.符合Ashann现象。4 WCT的鉴别诊断流程图 几十年来，
12、医学界都在努力寻找更可靠、更简捷的鉴别诊断方案。1978年Wellen提出RBBB型心动过速诊断为室性心动过速的心电图标准，1988年，Kindwall等提出LBBB型心动过速诊断为室性心动过速的标准，1991年，Brugada在前人的基础上提出了更为可靠而简便的Brugada四步法。使临床正确诊断WCT的敏感性和特异性分别提高到98.7和96.5，具有里程碑样的意义。 4.1Brugada四步法第一步：V1V6导联QRS波群形态均无RS型，为室性心动过速；否则进行下一步；第二步：V1V6导联QRS波群形态有RS型，其中有一个导联的RS间期（R始点至S波谷点）大于100ms者，为室性心动过速；
13、否则进行下一步；第三步：有房室分离者，为室性心动过速；否则进行下一步； 第四步：V1和V6导联QRS波群形态符合室性心动过速图形者为室性心动过速，即（RBBB型时，V1导联呈R、QR、或RS型，V6导联R/S1、呈QS或QR型波；呈LBBB型时，V1或V2导联R波30ms或RS间期70ms，S波有明显切迹，V6导联呈QS或QR型波），否则为室上性心动过速伴差传或束支阻滞。 Brugada四步法的缺点是无法鉴别室性心动过速与逆向型AVRT。Steurer在Brugada四步法的基础上于1994年提出了用于鉴别室性心动过速与逆向型AVRT的Steurer三步法，并证明与Brugada四步法联合应用
14、能够明显提高室性心动过速诊断的敏感度、特异度及准确度。4.2Steurer三步法第一步：V4V6以负向波为主者，为室性心动过速，否则进行下一步；第二步：V2V6导联有呈QR型者，为室性心动过速，否则进行下一步；第三步：房室分离者，为室性心动过速，否则为旁路前传的房室折返性心动过速。建立流程图的目的是使复杂的诊断问题变得简单而有效，但任何诊断流程图大多有奖一个复杂问题过分简单化的缺点。，均有其内在缺陷和不足，如Brugada四步法就有敏感性和特异性均较低的缺点，对发作前既有室内传导阻滞者，流程图鉴别VT与SVT的能力较差，基于上述，2007年，Verecke等提出的4步法新流程图。4.3Vere
15、cke方案第一步：有房室分离者，为室性心动过速；第二步：aVR导联呈R型或Rs型，诊断为室性心动过速；第三步：QRS波是否符合束支阻滞或分支阻滞图形，如不符合，则诊断为室性心动过速； 第四步：测量心室初始激动速度（Vi）与终末激动速度（室性心动过速）之比，Vi/Vt1者诊断为室性心动过速。新四步法与Brugada四步法相比，仅保留了Brugada四步法中的房室分离一项。aVR导联呈R型或Rs型，证明其心电轴位于无人区，也说明无人区电轴是公认的诊断室性心动过速的可靠指标。室上性心动过速伴差传或束支阻滞时，激动仍由希浦系统下传，QRS波大多仍表现为具有一定特异性的束支或分支阻滞的心电图特点。而室性心动过速时除束支折返性室性心动过速和分支性室性心动过速外，心室的激动多起源于心室，激动由兴奋灶向周围心肌扩布，故QRS波形态不呈束支或分支阻滞形态。Vi/Vt比值，Vi是心室初始除极或激动传导40ms时的振幅值，Vt是心室终末除极或激动前40ms的振幅
