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1、心境障碍（mood disorder）,武汉大学中南医院神经内科,概念Definition,是以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病（affective disorder to mood disorder ） 主要表现为情感高涨或低落 常伴有相应的认知和行为改变 可有精神病性症状 大多数病人有反复发作的倾向，间歇期精神活动正常，部分可有残留症状或慢性化,流行病学Epidemiology,终生患病率lifetime prevalence rate 0.076% 时点患病率time point prevalence rate 0.037% 近十年来，我国心境障碍的患病率在0.138%0.
2、86% （2009年中国疾病预防控制中心精神卫生中心） 西方国家的终生患病率在225%,分类Category,躁狂发作manic episode 抑郁发作depressive episode 双相情感障碍bipolar disorder 复发性抑郁障碍recurrent depression 持续性心境障碍persistent mood disorder,病因和发病机制cause and mechanism,遗传因素 genetic factor 神经生化因素neurobiochemistry factor：5HT/NE/DA 神经内分泌功能异常neuroendocrine dysfuncti
3、on 脑电生理变化cerebral electrophysiological change 神经影像改变neuroimaging change 心理社会因素psychsocial factor,躁狂发作manic episode,典型症状：情感高涨、思维奔逸和活动增多（三高） 夸大观念及夸大妄想 睡眠需求减少 其他症状：食欲性欲亢进，交感神经兴奋，丧失自知力 发作至少应持续1周 有不同程度的社会功能损害，或给别人造成危险或不良后果,成都一女子不满男友禁购 刷2万元买鞋,不典型的躁狂状态,轻躁狂：各种症状程度都较轻，没有幻觉妄想出现。 老年躁狂发作：情感高涨可以不明显，以易激惹、自大、语言增多或
4、啰嗦为主要表现。 儿童躁狂发作：情绪和行为表现较单调，主要表现活动和要求增多，可有耐受性下降，攻击和破坏行为,与精神分裂症和器质性疾病的区别,躁狂发作的情感高涨富有感染力，与精神分裂症的情感反应与周围环境脱节，或情感倒错不同。 器质性疾病时的情感欣快，看上去嬉笑自得，但没有相应的内心体验，表情肤浅，对周围没有感染力 躁狂发作时的言语听起来虽然很凌乱，但相互之间有一定的联系，只不过是速度过快、转移过多而已,治疗Treatment,药物治疗为主 心境稳定剂：碳酸锂，卡马西平和丙戊酸盐，以及其他抗癫痫药物，第二代抗精神病药物，苯二氮卓类 其他治疗方法：电抽搐 治疗目标 急性期：控制症状，充分完全缓解
5、症状（6-8周） 巩固期：维持急性期水平不变（3个月） 维持治疗期：防止复发（时间不定）,抑郁发作depressive episode,核心症状：情感低落，思维迟缓和意志活动减退（三低） 情绪低落、兴趣缺失、快感缺失、思维迟缓、运动性迟滞或激越、焦虑、自责自罪、自杀观念和行为、精神病性症状、躯体症状（睡眠、食欲障碍） 发作至少持续2周 有不同程度的社会功能损害，或给本人造成痛苦或不良后果 反复发作即为复发性抑郁障碍,非典性抑郁发作atypical depressive episode,轻度抑郁 主要表现为情绪低落、兴趣和愉悦感丧失、易疲劳、自觉工作能力和社交能力下降 老年抑郁症 心境抑郁以外，
6、常有焦躁、易激惹甚至攻击行为，病程冗长，易发展成慢性 以躯体主诉为主的抑郁症 自主神经和胃肠道症状多见，甚至有疑病观念或疑病妄想,常见症状的发生率,沮丧/情绪低落76% 疲劳/没有精力/倦怠73% 睡眠减少/早醒/中断63% 时常哭泣/想哭59% 焦躁烦闷/害怕/紧张57%,问诊的问题,问持续时间 问痛苦程度：是否感到痛苦，并影响到工作、学习和生活 有无自杀想法：如有，尽早进行干预 2/3的抑郁症患者表现自杀观念 10%-15%的抑郁症患者自杀致死,评价自杀危险,想到过死吗？ 曾是否感到自己活着没有意义？ 希望自己已经死去吗？ 想到过伤害自己吗？ 有这样的具体计划吗？ 是什么帮助你没有这么做？
7、,自杀观念和行为,可能出现在疾病好转时，治疗初期，不一定严重时出现 自杀常毫无征兆，突然发生 病人可以采取需要忍受极大痛苦的方式来自杀,病程特点,起病：缓慢发作（秋冬多发） 年龄：20-50岁常见，女性多于男性 病程：时间长（6-9个月），发作性 预后：15-20%慢性,抑郁的特点,高患病率（全球11%） 高复发率 首次发作后50%复发二次发作后70%复发三次发作后90%复发 33%在一年内复发，54%在三年内复发，73%在八年内复发 高自杀率 低识别率：1/3从未诊治，非精神科医生漏诊60% 低治疗率：综合医院仅10%接受治疗 低治愈率,治疗Treatment,药物治疗为主（60%-80%）
8、 SSRIs：氟西汀（百忧解）、帕罗西汀（塞乐特）、舍曲林（左洛复）、氟伏沙明（兰释）、西酞普兰（喜普妙）、艾斯西酞普兰（来士普） SNRIs：文拉法辛（怡诺思）、度洛西汀（欣百达） NaSSAs：米氮平（瑞美隆） 三环类及四环类抗抑郁药：丙咪嗪、氯米帕明、阿米替林、多赛平和马普替林（抗胆碱能和心脏副作用） MAOI：吗氯贝胺 其他抗抑郁药物：安非他酮、瑞波西汀、曲唑酮等,治疗原则,个体化合理用药 剂量逐步递增 小剂量疗效不佳时，加量或增加疗程 仍无效，可换药 尽可能单一用药 治疗前向患者充分解释 全程治疗 密切观察诱发躁狂等异常,全程治疗,急性期：控制症状，尽量达到临床治愈（2-4w） 巩固
9、期：维持治疗4-6个月 维持期：时间不等,治疗有效临床治愈,其他治疗方法,电抽搐治疗或改良电抽搐治疗 适用于严重自杀倾向或木僵的患者 6-12次为一疗程 还需要药物治疗 心理治疗 认知疗法、行为疗法、人际心理治疗、婚姻及家庭治疗,双相障碍,反复出现心境和活动水平的明显改变，发作期完全缓解 心境高涨、精力充沛和活动增加 心境低落、精力减退和活动减少 混合发作：同时出现躁狂症状和抑郁症状的发作,治疗,药物治疗 长期治疗原则：急性治疗、巩固治疗和维持治疗期 心境稳定剂基础性使用 联合用药原则 定期监测血药浓度,难治性抑郁症,占抑郁症的10%-20% 符合抑郁发作的标准 用两种或以上的不同结构的抗抑郁
10、药，足够疗程和剂量，仍然无效或微效,治疗,诊断的再探讨 药物使用的再探讨 药物的选择是否合适 药物的剂量和疗程是否充分 服药是否规则 合用抗抑郁药是否慎重 测定抗抑郁药的血药浓度,治疗,调整药物：改用其他药物，保证充分剂量和疗程以及监测血药浓度。 抗抑郁剂的合并使用 三环抗抑郁剂和单胺氧化酶抑制剂的并用 抗抑郁剂和甲状腺素并用 抗抑郁剂和精神振奋剂并用 抗抑郁剂与肾上腺皮质激素并用 与锂盐合用 使用新型抗抑郁药 采用其它疗法：如电抽搐治疗、睡眠剥夺疗法 进行心理治疗,持续性心境障碍恶劣心境dysthymia,恶劣心境，又称抑郁性神经症（轻症、稳定而持续） 持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，无躁
11、狂 常伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍 无明显的精神运动性抑制或精神病性症状 常持续2年以上，无长时间的完全缓解 与生活事件和性格关系较大,持续性心境障碍,环性心境障碍cyclothymia 持续性心境不稳定，情感高涨与低落反复交替出现，与生活事件无明显关系 程度轻，不能达到躁狂和抑郁发作的诊断标准 一般开始于成年早期，呈慢性病程,5-羟色胺综合症serotonin syndrome,是一种罕见的，但十分严重的不良事件，常发生于提高突触间隙5-HT水平的药物同时应用时，如：SSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用 精神状态变化：幻视、激动、失眠、躁狂，认知功能障碍 植物神经功能紊乱：出汗、发热、腹泻、血压
12、波动 神经肌肉系统异常表现：反射亢进、共济失调 所有SSRIs都不能与单胺氧化酶抑制剂联用,处理,停用所有精神药物 支持对症处理 如物理降温、补液、扩容、促进药物排泄、纠正水电解质紊乱、酸碱平衡失调、预防感染 5-HT抑制剂，如普萘洛尔10mg，3次/日,病例一,患者，女，32岁，家庭主妇，因“头晕半年”就诊 头晕、乏力、睡眠差，白天没有精神（睡眠差，入睡困难易早醒），情绪低落，暗自哭泣 既往史：无特殊病史 个人史：无不良嗜好，两年前生育孩子后，在家带孩子 体格检查：无阳性体征,病例二,患者，女，60岁，主因间断兴奋、话多、活动多；情绪低落、自杀行为20个月，于2007年8月13日入我院。20
13、个月前其母病重后，患者出现兴奋、言语夸大、动作增多、自我感觉良好、夜眠减少。在当地诊断为躁狂发作，服用利培酮口服液2 mgd治疗1个月症状消失，但劳动能力下降。16个月前得知其夫患直肠癌后，出现心烦、情绪低落，觉得不如别人，厌世，终日忧心忡忡，害怕“丈夫会死”，担心“日子过不好”。不久后出现卧轨自杀被阻后后割腕自杀未遂。入院诊断：双相障碍抑郁发作。予以抗抑郁药及电休克等治疗。住院4个月症状无明显缓解。8个月前转入北京某医院治疗，诊断同前。,服用米氮平(最高剂量45 mgd)及电休克(共17次)治疗。住院治疗2个月后自杀观念减轻，其余症状变化不明显。出院后虽坚持服药，但患者却日渐懒散，生活主动性
14、差，自感乏力而经常卧床。2007年8月10日患者触电自杀未遂。既往患高血压病6年、糖尿病5年，性格开朗、合群。无阳性家族史。 体格检查无特殊。精神检杳：意识清晰，定向力完整，表情平淡，接触被动，语量少语速慢。未及幻觉和妄想，情绪低落，可及强烈自杀观念。记忆力及智能检查未见异常。空腹血糖7.5 mmolL；心电图示广泛T波低平；B超示脂肪肝，胆脾及双肾无异常；脑电地形图示额叶a波增多。汉密尔顿抑郁量表总分24分，汉密尔顿焦虑量表总分16分，Beth-Rafaelson躁狂量表总分4分，精神状态简易速查简表总分25分,磁共振成像检查示大脑右额脑膜瘤、脑水肿，右侧侧脑室受压变窄，中线结构左移。诊断为
15、脑膜瘤，及时转院行手术治疗。术后2周患者情绪症状开始减轻，术后3个月时情感症状基本消失，经半年随访无复发迹象,崔拥军，刘广芳，郝国建，等. 脑膜瘤误诊为双相障碍一例. 中华精神科杂志. 2009，42（4）：205,应激相关障碍,Stress related disorder,汶川地震前北川县城,汶川地震后北川县城,3.11日本福岛大地震,“海燕”袭击菲律宾,应激与反应stress and response,应激stress：各种刺激作用于个体，使其生理或心理的内稳态受到干扰，个体努力维持内稳态的动态过程，是应激源到应激反应多种中介因素相互作用的过程 个体为对抗应激源的影响，表现出一系列的生理
16、、心理和行为动态变化,应激理论,医学界：塞里(Selye H)的应激学说 加拿大病理生理学家塞里（H.Selye，1936）提出应激是“一般性适应综合征”（general adaptation syndrome，GAS）,Dr. Hans Selye,心理应激过程,心理应激阶段： 唤醒阶段：个体出现警觉 抵抗阶段：个体加强自我心理防御机制 衰竭阶段：个体出现心理失代偿表现,应激源stressor,凡是需要个体动员自身的生理心理资源和外部资源进行调节，重新加以适应生活境遇变化和环境改变的都可以认为是应激源 职业（学业）问题 单位组织高度集中化、形式化、具体化、规模庞大、变动性小都被认为具有应激性。 工资待遇不公、经常调动、交流不够、任务分配不清、矛盾冲突等都是具有应激性的。 拥挤、无法独处、噪音、过冷、过热等 工作中缺乏接受和承认，缺乏信任、竞争和矛盾等也可成为应激 重复性工作。时间压抑和限制、技术水平低、责任和才能未充分利用或过度利用,恋爱婚姻家庭问题,求偶受挫或失恋 与配偶性格不合 配偶长期在外或异地工作 外遇 分居或离婚 配偶死亡 家庭内部矛盾,两代成员之间的关
