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1、1,血清心肌损伤指标及其临床应用,一、 历 史 沿 革 二、 传 统 酶 学 三、 近 代 发 展 四、 鉴 别 诊 断,2,血清酶谱变化用于诊断急性心肌梗塞(AMI)是近25年来诊断学方面最重要的进步之一。 60年代起，CPK及其同工酶CKMM，CKMB，CKBB、LDH及其同工酶LDH1，LDH2，GOT等逐渐广泛用于诊断AMI。 70年代末、80年代初，WHO及世界心脏病协会颁布：阳性酶学变化是诊断急性心肌梗塞的三项依据(典型胸痛、特征型心电图、血清酶学改变)之一。具有重要意义,3,进入90年代，临床实践累积及临床化学家、检验工作者发现，CKMB和LDH同工酶诊断AMI和心肌损伤的特异性
2、受到挑战，某些横纹肌损伤、神经肌肉疾病、肾功能不全、甚至马拉松赛跑者血清中有CKMB出现，其时，出现了新的更具特异性的血清分子指标，诊断AMI和心肌损伤. 肌钙蛋白I和肌钙蛋白T是用途广泛的新颖指标。在判断早期溶栓效果、早期诊断心肌损伤方面也出现了血清糖元磷酸酶B的检测。,4,传统血清酶学阳性变化标准,血清CK又称总CK，是由三种同工酶组成，正常人绝大部分是CKMM，来自横纹肌；血清CKMB微量或不超过总CK的3%，来自心肌或横纹肌；通常CKBB量极微而不能测出，来自脑或极小部分来自胃肠或子宫等脏器。因测定方法不同，其正常值可有差异。国际通用之30孵育酶反应法，其参照值是： CK 30.511
3、.2 IU/L、 CKMB 4.86.8 IU/L、 LDH 227.763.9 U、 GOT 15.74.4 U。,5,血清CK阳性标准为：,（一）排除肌肉注射等因素后血清CK 超过参照值上限(X+2SD)； 在胸痛后4小时升高，1624小时至高峰，然后逐渐下降，48小时恢复至参照值水平；,6,(二) 血清心脏型CK同工酶 又称CKMB或CK2。 心肌是全身含CK第二丰富的组织，心脏是CKMB最丰富的器官，Robert曾认为是唯一含CKMB的脏器。通常心肌内CKMB含量是心肌总CK的1530%，其它脏器CKMB含量均低，不构成血清CKMB的主要来源。目前应用心肌CKMB单克隆抗体自动自动仪测
4、定，更提高了敏感性和特异性。因此，血清CKMB升高对诊断AMI和心肌损伤疾病具有很高的敏感性和特异性(均在95%以上)，,7,1.一次性CKMB升高超过参照值上限，或超过血 清总CK的3%； 2.胸痛发作后3小时升高，1624小时内达高 峰，36或48小时内恢复正常水平； 3. 总CK不升高，CKMB值异常，并呈动态曲 线者，强 烈提示新鲜心肌梗塞或有散在梗 塞存在。 4. CKMB持续48小时以上不降，或病程中又 出现升高， 表明梗塞范围扩大或再次梗塞。,CKMB判断标准如下：,8,血清 LDH,血清LDH来自肝脏、心脏、横纹肌、肾脏、胰、肺和红细胞。因此单纯血清LDH并不具备诊断特异性。
5、判断AMI时LDH阳性标准为： 同工酶LDH1和LDH2升高伴总LDH升高，当LDH1/LDH21时，肯定诊断AMI或提示有心肌损伤存在； 胸痛发作后36小时，CK、CKMB高峰已过或已恢复正常，此时LDH异常升高持续一周后恢复至参照值水平； 同工酶LDH1与LDH2升高与CK或CKMB呈同样的动态曲线。,9,血清GOT主要来自肝脏、心脏和横纹肌，因此其单纯升高对AMI不具诊断特异价值。 酶阳性依据： 胸痛发作后36小时升高持续到第五天或1周降低； 同时伴CK升高者，CK/GOT比值在(29)左右为AMI，如果比值为27(1356)，则视为肌肉损伤或肌病。,血清 GOT,10,血清酶谱诊断AM
6、I的资料，以CKMB最具特异性，诊断有效性最高可达96%。见表。 进入90年代，传统酶谱已逐渐被新的特异指标所替代。,小 结,11,心肌损伤的新生化指标,(一) 早期快速诊断指标 1. myoglobin 肌球蛋白，是分子量17.8kD的低分子量蛋白，广泛存在于横纹肌、心肌、心梗发作2小时内就可测到。由于肾脏快速排泄，因此肾功能不全、横纹肌损伤时也可出现于血清中。采用免疫定量法或自动分析仪10分钟内可获结果。结合cTnI或cTnT,是在胸痛后26小时内检测AMI的最佳选择。,12,肌红蛋白 起病后2h升高，12h达高峰；2448h恢复正常 faly acidbinding protein 脂肪
7、酸结合蛋白 它是脂肪酸转运的胞浆蛋白，在不同组织中有多种同工酶存在。其特异性与血清肌红蛋白相似。 Glycogen phosphorylase B 是血中的糖元磷酸化酶，心肌损伤后出现很早，有文献报告其特异性高于肌球蛋白，尚待证实。,13,Troponins 80年代后期和90年代测定血清肌钙蛋白T和越来越受到重视，因为两者具有很高的心肌特异性以及AMI发作后血出现长达一周的可测性。较CKMB多出现5天肌钙蛋白是收缩蛋白的一部分，由T、I、C三个亚基组成，在肌凝和肌纤蛋白结合和松懈过程中发挥不同生理作用，从而调节肌肉收缩和松驰过程。,(二) 肌钙蛋白I和T,14,由于人心肌的肌钙蛋白I(cTn
8、I)在基因和氨基酸系列方面与横纹肌明显不同，人cTnI具有很高的抗原特异性，尚未报告有假阳性结果。 AMI发作后血中cTnI可出现一周，用单克隆抗体测定cTnI是诊断AMI近乎理想的血清指标，国外文献报告3.1ng/ml为升高，国内参照值为07.1ng/ml。不仅用于诊断AMI，对手术期间合并心梗，车祸合并心肌挫伤，病毒性心肌炎确定有心肌炎症，肿瘤化疗后心肌损伤，均有肯定和排除的作用。,15,cTnT，是80年代源于德国，保林曼公司有市场供应，定量和定性两种，文献报告对AMI、UAP有诊断和判断预后的意义。对于判断AMI后早期溶栓效果有较好作用。但近年来文献报告心肌cTnT于横纹肌有交叉反应，
9、肾衰时血清中往往出现阳性。也有文献自改进方法以单克隆抗体检测特异性有提高。测定血清cTnT是目前较为广泛应用的心肌损伤指标。,16,急性冠状动脉综合征与心肌生化指标的选择 Acute coronary syndromes ( ACS) 是由于动脉亚样斑块破裂以及与血栓形成持续病理过程，临床表现可从早期无症状、不稳定心绞痛、非Q波心梗，到广泛Q波急性心梗。鉴于ECG诊断AMI的敏感性只有50%，由此，选用生化指标就特别有意义。,17,对于临床和ECG已确定诊断的AMI病例，生化指标(CKMB、cTnI、cTnT)起肯定心肌损伤存在、观察病程的作用; 急诊室内胸痛病，不能肯定是否有心肌损伤。肌球蛋
10、白起早期诊断作用，cTnI和cTnT可确定诊断； 多部位损伤、围手术期伴发的心肌损伤； 老年人或不典型心梗者，cTnI、cTnT更 有诊断意义； 胸痛或症状发作6小时以内，肌球蛋白阴 性可以排除急性心肌损伤，胸痛后12h(或就诊 8h)内，cTnI、cTnT可以排除AMI或心肌损伤。,诊断心肌损伤,18,对胸痛病人的鉴别分类,因胸痛进入急诊室的病人(英国某直辖市总医院)中77%无ACS，通常70%非ACS，CCU的病人中14%无ACS，急诊室和CCU开支极大，2500$/天，尽快客观地加以区别十分重要；德国大学医院急诊室773例用快速床边法测cTnI、cTnT，以后发生ACS的极低，cTnT升
11、高的病人应该入住CCU。根据cTnI和cTnT的结果可以将病人分为高危与低危人群组。,19,Lindahl等观察971不稳定心绞痛(以作性疼痛在72小时内持续)病人，用低分子量肝素治疗对cTnI和cTnT的影响。CTnT阳性病人治疗后40天死亡率下降一半，cTnT阴性病人没有影响。这表明强化性的或很大开支的溶栓治疗，只需要在cTnI或cTnT阳性的病人中应用，他们大约占不稳定心绞痛病人的1/3。也同样适用于GPIIb/IIIa治疗的病人。,cTnI和cTnT作为治疗的指征,cTnI和cTnT用于治疗观察,肌球蛋白、CKMB、cTnI和cTnT都已试图用于观察溶栓治疗是否再通或者PTCA是否有效
12、。,20,四、急性心肌梗塞血清学诊断,表4 AMI新分子指标动力学 名 称 血清出现(h) 峰值(h) 再灌峰值(h) 恢 复时间(h) CKMB (总量) 4 24 16 4872 CKMB(亚单位) 2 10 ? ? 肌红蛋白 2 12 2448 cTnT 2.4 38 14 1020d cTnI 2.4 16 12 710d,21,1. 检测CKMB亚型MB2、MB3可以提高诊 断AMI、3小时内敏感性56%，6小时内96%。可以尽早决定病人是否需要入院。2. 肌球蛋白，血清出现早WHO抵荐与ECG一起，是早期判断AMI的最佳检测指标。3.cTnI在3到4小时内诊断敏感性在64%比CKM
13、B高。37%的假阳性从不稳定心绞痛而来。4.cTnI从胸痛6小时至一周诊断AMI的敏感性和特异性均达到100%。,22,表5 推荐选用指标及意义 CKMB(总量) cTnT cTnI 早期MI 部分有用 部分有用 部分有用 后期MI 无用 有用 有用 再灌 有用 有用 UAP 有用 部分有用 梗塞范围 有用 部分有用 手术期间AMI 无用 有用 有用 伴横纹肌损伤MI 无用 有用 有用,23,五、与心脏疾病有关的酶学鉴别诊断,(一) 体育锻炼 尤其是中年以后锻炼伴胸痛者，比较剧烈的体育运动，特别是没有运动习惯的人，最初数次运动后血清CK升高，LDH与GOT也可能升高。年龄在2763岁一组20名
14、马拉松赛跑者，血清CK上升最高者超过正常值40倍，LDH超过12倍。有时伴胸病，但并非AMI。,24,1. 体育锻炼后血清CK上升但不表现出升高一降低的时间曲线，且升高的CK及LDH通常在18小时内达高峰。2. 心脏型同工酶CKMB不升高或升高不超过CK的3%。3. LDH1、LDH2、不升高，或LDH1/LDH2 比值小于0.8。4. CtnI不会阳性。,鉴别要点：,25,(二) 心绞痛 尤其变异性心绞痛，心绞痛是心肌的短暂缺血，氧需和氧供不平衡所致，通常不引起血清酶升高，尤其CKMB无改变。在一些冠状动脉有严重粥样变，发生小冠状分支阻塞病例，临床表现为严重的、技术时间较长的胸痛，伴有出汗，
15、甚至面色发白，心电图有缺血改变，CK、LDH升高，CKMB也可轻度升高，此时可以CKMB鉴别，要点如下：,26,1. 血CKMB不升高或CKMB升高但幅度低，通常不超过总CK的15%。2. CKMB高峰出现早，在症状发作后8小时即现高峰，1014小时即消失。3. 不出现血清CKMB持续36小时以上的现象，如系AMI，发作后36小时内将出现心肌梗塞的ECG表现。,27,心源性休克通常指心肌损失40%以上的功能单位后，心排出量严重不足所引起的休克征候群。AMI是其主要原因，与单纯AMI相比，血清酶学改变是量的区别。有以下特点：,(三) 心原性休克,28,1. 血清CK、LDH均可显著升高。因休克时
16、横纹肌、肝脏灌注不足，细胞受损引起酶大量释放入血，故其升高持续时间长，升高幅度大，CKMB、LDH、LDH2均极度升高。2. 非冠状动脉原因之心源性休克。血清CKMB阴性或只轻度升高不超过总CK量的3%。3. cTnI和cTnI都极度升高。,29,1. 非心脏开胸手术如肺切除、食道成形术等，血清总CK极度升高，LDH升高，但CKMB、LDH、LDH2不升高或只轻度升高。2.心脏手术术后CK、CKMB、LDH、LDH1均升高，持续时间短，不超过48小时，如果上述酶持续升高或降至正常后又一次升高，往往是诊断术后并发AMI的重要证据。3. cTnI是最佳诊断指标。,(四) 开胸手术期间或手术后伴有 心肌梗塞酶学鉴别要点：,30,此类病人有过AMI发作经验，每当胸痛发作有强
