一例羊水栓塞护理查房-文档资料

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1、一例羊水栓塞患者护理查房,ICU 张颖,2,病史简述,患者陈坤，女性，29岁，因孕35周，胎儿臀位、胎膜早破于万源市中心医院住院治疗，急诊行剖宫产术，术中患者开始出现寒战，给予地塞米松10mg静注，好转不明显，患者术后出现血尿，并进行性无尿，伴反复寒战高热后出现活动后气促，实验室检查示肾功能不全，DIC，遂由万源市中心医院于2014年8月21日11:00急诊送人我科行进一步治疗。入科诊断：多器官功能不全（肾功能、凝血功能等）、DIC、羊水栓塞？。,3,病史简述,入科时：T：37.5，P：127次 /分，R：18次/分，血压：125/66mmHg。神志清楚，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未见肿大

2、。心界未增大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。双下肺叩诊呈浊音，双肺呼吸音粗，可闻及稍多湿啰音及弥漫性哮鸣音，腹部膨隆，全腹柔软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肾脏未触及。宫底脐下一横指，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，院外带入尿管，可见血尿，尿量约10ml,双下肢轻度浮肿。治疗上给予密切心电监护，气管插管接呼吸机辅助呼吸，抗感染、祛痰、输入血浆、床旁CRRT、补液等对症支持治疗，严密观察生命体征、血常规、肾功能及电解质、凝血象、尿量的情况。现生命体征平稳，全身无水肿，大小便正常，可下地，于2014年9月5日转肾病内科继续治疗。,4,各项检查化验情况（

3、表一）,5,各项检查化验情况（表二）,6,血常规趋势图,7,蛋白、乳酸趋势图,8,疾病相关知识 羊水栓塞,羊水栓塞：(AFE) 指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞，过敏性休克，弥散性血管内凝血，肾功能衰竭或猝死的严重的分娩期并发症。 发病率极低，约为1:50001:8000，产妇死亡率高达70%80%。也可发生于早孕大月份钳刮术时，但病情缓和，极少造成产妇死亡。,9,疾病相关知识 羊水栓塞,羊水栓塞： 由于污染羊水中的有形物质（胎儿毳毛，角化上皮，胎脂，胎粪）和促凝物质进入母体血液循环引起。研究认为，羊水栓塞主要是过敏反应，是羊水进入母体循环后，引起母体对胎儿抗原产生的一系列

4、过敏反应，故建议命名为“妊娠过敏反应综合征”。,10,病 因,羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环。 胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤 宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩 子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术 羊膜腔穿刺、大月份钳刮,11,好发因素：高龄产妇、多产妇、 过强宫缩、急产 诱因：胎膜早破、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术,12,病理生理,羊水进入母体血循环，可通过阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起一系列的病理生理变化 肺动脉高压 过敏性休克 弥散性血管内凝血（DIC） 急性肾功能衰竭,13,羊水中有形物（

5、胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）,进入肺循环,机械阻塞较小的肺血管,羊水内大量促凝血物质,血栓阻塞 肺小血管,启动凝血系统,迷走神经,反射性兴奋,肺小血管痉挛,加重,肺动脉高压,羊水内抗原,型变态反应,小支气管痉挛 支气管分泌物,肺通气、换气,肺小血管痉挛,反射性,急性右心衰,呼吸循环功能衰竭,肺组织产生、释放PGF2、 PGE 2 及5羟色氨等血管活性物质,刺激,14,DIC,羊水中还有纤溶酶,纤溶亢进,激活纤溶系统,羊水中有促凝物质： 组织凝血活酶，第X因子 肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶,血小板聚集、使凝血 酶原转化为凝血酶,血液的外凝系统,激活,微血栓、消耗大量凝血因子,纤维蛋白降

6、解产物,15,肾器质性损害,肾缺血、缺氧,循环功能衰竭,急性肾功衰竭,DIC,血栓堵塞肾内小血管,16,临床表现,发病时期：90%以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强 前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。 典型临床经过可分三个阶段：休克期、出血期、肾衰期。 1.心肺功能衰竭和过敏休克 2.DIC引起的出血 3.急性肾功衰竭,17,1.休克,是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休克。 症状：呛咳、呼吸困难、紫绀 体症：BP、P、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快弱,18,2.DIC,难以控制的全身广泛出血 以子宫大出

7、血为主，大量阴道流血 切口渗血 全身皮肤粘膜出血 针眼出血 消化道大出血,19,3.急性肾功衰竭,少尿、无尿 尿毒症,20,辅助检查： 羊水栓塞,1. 凝血功能检查 休克病人表现的是凝血功能障碍，首先应进行与DIC有关的实验室检查。DIC诊断的公认指标为：血小板计数15s；纤维蛋白降解产物20g/l 2. 寻找有形物质 抽取下腔静脉或右心房的血5ml，放置沉淀或离心沉淀后，取上层涂片镜检。见到鳞状上皮细胞、毳毛、粘液，亦可用苏丹染色寻找脂肪颗粒，或用染色寻找角质蛋白等羊水有形物质，可确诊为羊水栓塞。 3. 影像检查 （1）X线检查：大约90%的患者可以出现胸片的异常，床旁胸片检查可见双肺有弥散

8、性点片状浸润影，向肺门周围融合，伴右心扩大和轻度肺不张。浸润的阴影可在数天内消失。（2）CT检查：当羊水栓塞出现脑栓塞时，通过头颅CT检查可协助诊断。 4. 心功能检查：（1）心电图检查：多可见右心房、右心室扩大，ST段下降。（2）超声心动图检查：彩色多普勒超声心动图检查有右心房、右心室扩大，心肌缺氧。心排出量减少及心肌劳损等表现。,21,处理,临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊 主要原则： 改善低氧血症 抗过敏 抗休克 防治DIC 防治肾功能衰竭 预防感染,22,（一）改善低氧血症,1.保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。 2.解除肺

9、动脉高压： （1）罂粟硷：首选，3090mg加在10%25%葡萄糖夜20ml iv （2）阿托品：1mg5%GS 10ml、iv，每1530分钟一次 （3）氨茶硷：250mg25%GS 20ml 缓慢iv （4）酚妥拉明：510mg5%10%GS 250500ml iv/drip 以0.3mg/min滴数为佳,23,（二）抗过敏,时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素 原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏 方法：1.氢化可的松 5001000mg ，先200 mg iv，后300800mg 5%GS 500ml iv/drip 2.地塞米松 20mg25%

10、GS 20ml iv 20mg5%10%GS 500ml iv/drip,24,（三）抗休克,补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。根据中心静脉压指导输液 调整血管紧张度： 1.多巴胺 2.间羟胺,25,纠正心衰：,1.西地兰 0.20.4mg加在10%GS 20ML缓慢静注,必要时46小时再给1次。 2.速尿40mg静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷。 3.营养心肌药 纠正酸中毒：首先5%NB 250ml 静脉滴注， 以动脉血气分析、电解质测定监测。,26,（四）防治DIC,抗凝药物：羊水栓塞一旦确立,尽早使用肝素, 以抑制血管内凝血,发病10分钟内使用效果更佳。首次应用2550m

11、g0.9%NS 100ml 静滴，1小时内滴完.以后2550mg肝素5%GS 200ml静滴，用试管法作凝血时间测定,维持凝血时间在25 35分钟左右。 抗纤溶药物：在应用肝素的基础上给氨基已酸4 6g5%GS 100ml静滴，1530分钟内滴完，维持每小时1克。 补充凝血因子：新鲜血、凝血酶原复合物、 纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。,27,（五）防治肾功能衰竭,时间：在血容量补足的情况下，出现少尿 药物：1.20%甘露醇 250ml，静滴（10ml/min） 2.速尿 2040mg25%GS 20ml iv,28,（六）预防感染,应用肾毒性小的广谱抗生素,29,现存护理问题,30,现

12、存护理问题,感染的危险 与阴道出血、恶露有关,31,护理诊断,1、组织灌注量不足：与手术子宫出血，DIC有关 2、气体交换受损：与羊水栓塞有关 3、疲乏：与子宫出血引起贫血有关 4、恐惧：与担心自身生命安全有关 5、有感染的危险：与机体抵抗力下降有关 6、知识缺乏：与缺少疾病相关知识有关,32,护理诊断,7、疼痛：与手术及子宫收缩有关 8、舒适的改变：与留置各种置管有关 9、皮肤完整性受损：与术后长期卧床有关 10、感染的危险：与产后阴道流血，留置导管有关 11、有深静脉血栓的危险：与血液高凝状态有关 12、潜在并发症：乳腺炎 与乳房充盈不能及时排空乳汁有关,33,护理目标组织灌注量不足,积极

13、抗休克,建立静脉通道，做好输血输液工作,护理目标 休克症状得到及时发现和纠正,密切观察病情变化,34,护理目标营养失调，低于机体需要量,遵医嘱补充血容量,摄入足够的营养物质,严密观察病情病化,护理目标 无护理不当出现并发症,35,护理目标疼痛,定时翻身，协助患者采取舒适卧位,关闭照明灯、心电监护报警声等。,换药时与患者沟通，分散病人注意力,安慰病人，缓解其焦虑和恐惧感,各种操作时动作轻柔,护理目标 患者主诉疼痛减轻,36,护理目标恐惧,护理目标病人能正视现实，积极配合医护工作,37,肺部感染：要保持适当的室内温度，保持床单位干 燥，清洁。定时翻身，半卧位、做肺部深呼吸运动等。,每天用碘伏棉球会

14、阴抹清2次， 每日用温开水清洗外阴，防止 发生尿路感染。,护理目标 无感染等并发症的发生,护理目标 感染的危险,遵医嘱使用抗炎药物，注意会阴部卫生，防止感染，抵抗力 低，注意保暖防止感冒。,38,护理措施,（1）保持呼吸道通畅，注意有效吸痰，充分湿化气道。气管插管接呼吸机支持，严密观察呼吸节律。使肺缺氧迅速得到改善，并做好人工气道的护理，预防肺部感染。 （2）持续心电监护，严密观察生命体征和病情变化。 （3）补充血容量 以维持有效循环量，纠正休克。 （4）改善和纠正凝血功能障碍，输入新鲜血液、血浆以补充凝血因子。遵医嘱及时反复抽血送检，并关注检查结果。 （5）观察并记录出入量，严密观察尿量。患

15、者在我科住院期间持续无尿，并大量输入血液制品，还应严密监测电解质，及时纠正酸中毒，防止高钾血症。,39,护理措施,（6）营养支持，加强肠内、肠外营养。予饮食指导，指导进白开水、米汤等，清淡的汤，如鸽子汤，腰花汤等，排气后指导产妇清淡半流质饮食，少量多餐，逐渐恢复正常饮食。 （7）做好深静脉及血液透析置管护理，避免血流感染引起脓毒血症，败血症。 （8）做好基础护理，保持口腔清洁，并保持会阴部清洁，避免产后会阴部感染，注意观察恶露的性质及量。 （9）保持床单元清洁干燥，取舒适体位，并指导床上活动，协助翻身，指导肢体主动活动和被动活动，预防压疮的发生。,40,护理措施,（10）帮助患者挤奶，并指导家属按需挤奶，告知排空乳汁的重要性，保持乳房卫生。 （11）心理护理： 患者神志清楚，应给予鼓励，使其增强信心并相信自己的病情会得到控制。对于家属的恐惧情绪表示理解和安慰，适当的时候允许家属陪伴病人，向家属介绍患者病情的严重性，以取得配合。,41,疾病转归,患者生命体征平稳，全身无水肿，大小便正常，可下地，于2014年9月5日转肾病内科继续治疗。,张颖：,Thank You !,