机械通气患者的早期康复-文档资料

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1、一例机械通气患者的康复之路,宁夏第三人民医院重症医学科,冯 涛,一般情况,方X，女，74岁，2017.11.13.8am入院 呼吸困难6小时，加重伴意识不清1小时 患者于入院前8小时前家中着火，经消防队灭火后滞留房中，6小时前感气喘、呼吸不畅，经劝解后不愿离开房间，渐出现呼吸困难，1小时前意识不清，极度烦躁，亲属呼叫120送至急诊。 既往、个人史无特殊,体格检查,T 37.2 P 126次/分 R 28次/分BP 160/110mmHg SPO2 91% 精神烦躁，双侧瞳孔正圆等大，直径2.5mm，光敏，口腔及鼻腔有中量分泌物，口唇发绀，颈软，胸廓对称，叩诊呈清音，听诊双肺可闻及中量湿性啰音及

2、哮鸣音，心率136次/分，律不齐，第一心音强弱不等，无杂音，肌张力、肌力不配合，病理征未引出。,病历资料,血常规,血气分析,生化,心肌酶,WBC：20.83109/L N% ：91.3% L ：3.3% 一氧化碳：（-）,Na ：141.7mmol/L K ：5.11mmol/L Cr : 46.1umol/L ALB：43.6g/L Glu : 12.07mmol/L 糖化：7.7%,PH ：7.27 PCO2：50mmHg PO2 ：49mmHg HCO3：22.6mmol/L Lac ：3.9mmol/L BE ：2.1mmol/L,乳酸脱氢酶：395U/L 羟丁酸脱氢酶：357U/L

3、肌酸激酶：78U/L 肌酸激酶同工酶：69U/L,实验室检查(入科),病历资料,吸入性肺损伤、肺部感染？、急性呼吸衰竭 2型糖尿病？ 心律失常、心房颤动,临床诊断(入科),胸部CT,头颅CT,病历资料,影像学检查(入科),哌拉西林舒巴坦 3g q8h,抗感染,乙酰半胱氨酸、甲泼尼龙、喘定,解痉、平喘、化痰,左卡尼汀、脑苷肌肽,营养心肌、神经,基础治疗,病历资料,昏迷加重,呼吸窘迫,入科30min 病情恶化,呼之不应 瞳孔光反射减弱 GCS 107分,呼吸 45次/分 氧和 88% 血气 Lac 4.7mmol/L,气管插管,病历资料,通气模式,潮气量,压力支持,VC-SIMV,420ml,PE

4、EP 58cmH2O PS 10cmH2O,20次/分,呼吸频率,病历资料,机械通气参数,右美托咪定、瑞芬太尼,镇痛镇静,肠外营养+肠内营养,营养支持,胸腺五肽,免疫调节,升级治疗,病历资料,床头抬高30、声门下吸引、口护,预防VAP,下肢弹力袜/空气波治疗、测周径,预防VTE,卧气垫床、定时翻身和拍背,预防褥疮,护理措施,病历资料,1,痰液量增多、体温波动 感染未控制？气道管理？,四肢软瘫、肌力0级 中毒性脑病？ 肌病？ 颈髓损伤？,2,病历资料,2017-11-15(3D),患者治疗是否全部完善？ 患者是否开始康复治疗？ 如何制定患者康复计划？,主任查房,重症康复,ICU获得性衰弱 肌肉萎

5、缩,重症康复,没有康复的通气治疗不完美！,增加拔管成功率 提高功能活动耐受性 改善患者吸气压力 预防呼吸机相关性肌无力 ,重症康复,机械通气患者应尽早开展康复治疗！,重症康复,康复计划制定： 完全康复医师会诊制定 完全呼吸治疗师决策 独立床旁护士执行,科学化MCDM制定： 康复师、医师、护士权重参与 从患者出发“个体化” 适时调整“反馈机制”,康复制定,决策分析,方案,康复治疗师（权重40%）、主管医师（权重30%）、床旁护士（权重30%） MDT多学科联合查房、医护联合查房,康复疗法,体位摆放、有效排痰、呼吸训练、经皮神经电刺激、肢体功能锻炼 根据患者反应适时调整,排除影响,药物影响：镇痛镇

6、静药物、营养制剂、免疫调节制剂 非药物影响：eCASH护理理念、早期肢体及语言“安抚”,康复计划,康复制定,康复原则,1.个体化原则 不同阶段、不同合并症和全身情况为依据 2.整体化原则 不仅针对呼吸功能，而且要结合心脏功能、全身体能、心理功能和环境因素 3.严密观察原则 注意运动强度、运动时及运动后反应，严防呼吸性酸中毒和呼吸衰竭 4.循序渐进、持之以恒的原则,运动耐受能 使用正确的器械 依从性 自我管理能力 疾病理解,QOL ADL 疾病稳定性 住院时间 再次住院次数 不安感,康复方法,患者,1,2,3,4,5,康复流程,For all patients,Based on individu

7、al needs,呼吸训练,吹笛样呼吸,膈肌呼吸（仰卧位）,自行排痰法,坐位,站位,步行,放松,台阶,初期评价,体位排痰,运动疗法,轻打法振动法轻摇法呼吸辅助法Huffing催咳法,脚踏车等训练,上肢的肌力训练,呼吸肌训练,步行训练,坐位,站位,步行,坐位,站位,台阶,步行,坐位,站位,患者教育,胸廓整复,呼吸康复是指针对因呼吸系统疾病引起的呼吸障碍患者、尽可能的恢复或者保持其机能，持续地支持患者让其可以患者自身可以自立的医疗行为。,日本呼吸管理学会/日本呼吸学会声明（2001）,呼吸康复,呼吸康复技术,体位摆放及按摩,呼吸康复技术,经皮神经电刺激,呼吸康复技术,呼吸康复技术,呼吸练习,吸气肌

8、训练 缩唇呼吸训练 深慢呼吸训练 膈肌呼吸训练 呼吸肌训练: 初始量 30% 最大跨膈压，1530 min,呼吸康复技术,呼吸练习,吹笛样呼吸：Pursed lip breathing (PLB) 呼气时用嘴施加阻力的呼吸法,【施行方法】 用鼻子吸气、用嘴巴呼气、同时发出 或声音进行呼吸 吸气：呼气1：35,呼吸康复技术,呼吸练习,膈肌呼吸：diaphragmatic breathing 吸气时增大膈肌上下运动、强调腹部扩张进行换气,【适用症状】 慢性肺病 神经肌肉疾病导致的呼吸障碍 胸部外科围手术期,呼吸康复技术,呼吸练习,膈肌呼吸：diaphragmatic breathing 吸气时增大

9、膈肌上下运动、强调腹部扩张进行换气,呼吸康复技术,呼吸练习,呼吸辅助：manual breathing assist 对于借助外力进行徒手胸廓运动、将手掌面至于患者胸廓处、配合呼气时胸廓的生理运动方向进行按压、接着在吸气时停止按压、反复操作上述动作。,【适用症状】 改善换气相关的症状 预防和改善肺不张 促进换气能力 促进气道分泌物的移动 维持或改善胸廓的柔韧性,将拇指放到剑突处、 两手放到乳头下方、沿肚脐及骨盆往背部下方按压,拇指对准腋窝中线两手紧贴胸廓下方、沿骨盆方向向下牵引按压,呼吸康复技术,呼吸练习,抗阻呼吸训练： 卧位时将1Kg重的沙袋放在脐与耻骨间的下腹部，每2日增加一次重量，渐加至

10、3Kg，每日训练2次，每次30分钟。,作用机制： 腹肌与膈肌运动 气体交换容量大 对内脏有按摩作用 改善肺底部通气，有助于正常呼吸模式的恢复 降低呼吸肌群的能耗，提高呼吸效率,呼吸康复技术,排痰练习,气道廓清技术 敲打：percussion 使用杯状手 交替的有节律地叩击患者的胸壁 振动：vibration 将两只手直接放在患者胸壁的皮肤上，当患者在呼气的时候给予轻微的压力快速振动 震颤：shaking 在患者呼气时比振动更有力的断断续续的跳动的操作，治疗师的手成对的大幅度的活动 治疗师拇指扣在一起，将其余手指打开直接放在患者的皮肤上面，手指缠住胸壁，同时给压力和震颤,呼吸康复技术,排痰练习,左右手以腋中线为中心，紧紧的把持胸廓。 配合呼气将胸廓向内下方压迫。,俯卧位通气,呼吸康复技术,肢体功能锻炼,运动练习,呼吸康复技术,步行训练,运动练习,呼吸康复技术,针灸治疗,空气波压力循环治疗仪,下床活动,试脱机,患者入院,病情加重,拔管,出院,康复,病历资料,早期康复治疗是重症患者治疗的重要辅助手段 与药物治疗形成有效互补(“锦上添花”) 运动、呼吸训练、针灸等方法都是有效的康复治疗 如何优化重症患者的康复治疗值得深入研究,小 结,传统ICU病房 ICU-康复-中医 结合一体化病房,谢 谢,