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1、1,济南军区总医院消化科 全军肝硬化诊疗中心 孙自勤,胰源性门脉高压症,2,一、概述,3,门静脉特点：门静脉系统的两端都是毛细血管网，并且门静脉无瓣膜（图为后面观） 14 门静脉 22 肠系膜上静脉 20 脾静脉,From H Abrahams, T Hutchings, C Marks Jr: McMINNS COLOUR ATLAS OF HUMAN ANATOMY,中国人民解放军济南军区总医院消化科,4,中国人民解放军济南军区总医院消化科,5,全国多中心食管胃静脉曲张出血调查（2008-2011）,程留芳，李长政.全国多中心食管胃静脉曲张出血调查.临床肝胆病杂志.2012 ，28 （6）
2、：462-464,中国人民解放军济南军区总医院消化科,6,最多见 95%,门静脉高压,肝前型,肝后型,肝硬化,肝外型,肝内型,门静脉高压症的分型,血栓 畸形 压迫,巴德-吉亚利综合征 缩窄性心包炎,中国人民解放军济南军区总医院消化科,7,肝前性门静脉高压症,先天性畸形 新生儿脐静脉炎 腹腔内感染 肝动脉与门静脉之间动静脉瘘,中国人民解放军济南军区总医院消化科,8,肝后性门静脉高压症,下腔静脉发育异常 血液高凝状态 真性红细胞增多症 非特异性血管炎 腔外肿瘤压迫,中国人民解放军济南军区总医院消化科,9,胰源性门脉高压症 (pancreatic portal hypertension, PPH)
3、基本概念,临床上又称左侧门脉高压症或脾胃区门脉高压症,10,门脉高压分型与发生率,11,左侧门脉高压症 80-90%是胰源性门脉高压症 仅占肝外型门脉高压症约5% 仅占门脉高压症约0.5%,左侧门脉高压症发生率低，但为可治愈的门脉高压症 门脉高压症特殊性，易造成误诊、漏诊,12,二、胰源性门脉高压的发生机制,13,门脉小循环 (脾胃血流区),门脉大循环(肠系膜血流区),正常门脉系统血液循环,14,左侧门脉高压症，胃底静脉侧枝循环形成,脾静脉阻塞,门脉小循环高压 (脾胃血流区),胰腺疾病等,15,脾静脉紧贴胰腺背面，与脾动脉伴行 脾静脉几乎全程位于胰腺后方 胰体尾部病变可累及脾静脉 脾静脉受累时
4、 左侧门脉系统压力升高,16,PPH病因,胰腺疾病（80-90%） 急性胰腺炎 慢性胰腺炎 胰腺肿瘤 胰腺假性囊肿 胰腺脓肿,17,PPH病因,非胰腺疾病（约10%） 创伤 淋巴瘤、肉瘤 胃溃疡 腹膜后纤维化 脾动脉瘤 骨髓增生性疾病 肾肿瘤,18,PPH病因,胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿 是胰源性门脉高压症常见病因,19,国外文献PPH病因,胰腺疾病在区域性门脉高压症中最常见,20,21,脾静脉压力增高,22,脾胃区侧支循环形成,23,三、胰源性门脉高压的临床特点,24,胰腺病变 孤立性胃底静脉曲张 食道下段静脉曲张（少部分） 脾大、脾功能亢进 肝功能正常，无肝硬化,25,胃底静脉曲张
5、内镜分类标准,根据其与食管静脉曲张的关系以及在胃内的定位而定。,中国人民解放军济南军区总医院消化科,26,(Isolated Gastro Varices, IGV ）,孤立性胃静脉曲张,中国人民解放军济南军区总医院消化科,是指不伴有食管静脉曲张,仅有胃或十二指肠静脉曲张而言。 临床上较少见,一般报道发生率为0.5%-7. 8% 。 一般认为胃孤立性曲张不常见, 发生率为0.5% - 12%。,27,28,胃底静脉曲张的内镜表现,孤立性胃底静脉曲张， 不伴食道下段静脉曲张（最典型）,位于胃底，向贲门集中,可出现在胃底任何部位， 不与贲门相连,29,30,胃底静脉曲张的内镜表现,胃底静脉曲张较长
6、、迂曲、结节状 延续至胃食管连接处以上、食管下段,胃底静脉曲张合并食管静脉曲张（较少见）,胃底静脉曲张较直， 为食管静脉曲张延续， 沿胃小弯延伸至胃食管连接处以下2-5cm,31,国内文献PPH的临床表现,脾肿大是胰源性门脉高压症最常见的表现 上消化道出血是胰源性门脉高压症严重的并发症,32,孤立性胃底静脉曲张是胰源性门脉高压症典型特征,33,中国人民解放军肝硬化诊疗中心,超声内镜所见,34,中国人民解放军肝硬化诊疗中心,DSA所见,35,中国人民解放军肝硬化诊疗中心,CT所见,36,中国人民解放军肝硬化诊疗中心,内镜检查是发现胃静脉曲张的金标准,37,中国人民解放军济南军区总医院消化科,38
7、,39,40,中国人民解放军济南军区总医院消化科,41,四、胰源性门脉高压的诊断,42,胃大弯、近贲门部息肉状团块，迂曲； 胃粘膜变形，水泡状圆形区； 可伴有食管静脉曲张； 脾肿大,上消化道钡餐造影 胃底静脉曲张的4项X线特征,43,贲门或胃底 团块样结节、迂曲盘旋的隆起 常位于粘膜下 粘膜色泽外观正常，无红色征,胃镜检查 胃底静脉曲张目前主要的诊断方法,44,胃壁内曲张静脉，与粘膜下肿物鉴别 显示胃及食管周围侧枝静脉 观察奇静脉，脾静脉、门静脉的扩张程度 多普勒超声还可显示血流 观察胰腺、脾胃区的原发病灶,超声内镜的诊断价值,45,诊断胰腺原发病变 排除肝硬化等肝脏病变 门脉系统、曲张静脉的
8、血管显影,腹部超声、CT、MRI 的诊断价值,46,经皮经肝穿刺门脉系统造影,脾静脉-门静脉血管造影 确诊区域性门脉高压症的金标准,动脉-门脉系统造影,47,脾静脉-门静脉血管造影是诊断金标准, 但有创伤、应用少,胃镜发现孤立性胃底静脉曲张是诊断的重要线索,首选腹部B超了解肝脏有无病变、脾脏大小、门静脉血流,CT、MRI、EUS检查胰腺、脾脏、肝脏等发现原发病变， 门脉系统成像判断门静脉血流受阻情况,PPH辅助检查技术的选择,48,五、胰源性门脉高压的治疗,49,治疗原则,50,治疗方法,控制急性上消化道出血的方法,药物治疗 内镜治疗 气囊填塞 外科手术,51,治疗方法,最常用控制静脉曲张破裂
9、出血的方法 即刻开始治疗 利于内镜检查及治疗,快速降低门脉压力,减少内脏血流量 药物治疗的优点,52,治疗方法,垂体后叶素（血管加压素） 特利加压素 生长抑素衍生物奥曲肽 生长抑素,降低门脉压力的药物,药物,53,治疗方法,奥曲肽与垂体后叶素治疗胃底静脉曲张出血的比较,54,治疗方法,临床上常用的急救治方法，简便、有效 止血率95% 压迫时间12-24h，24h并发症显著升高,三腔二囊管压迫,55,治疗方法,硬化剂注射治疗 （injection sclerotherapy, EIS）,内镜治疗,套扎治疗 （variceal ligation, EVL）,56,治疗方法,内镜硬化剂注射治疗过程,
10、57,治疗方法,内镜套扎治疗过程,58,治疗方法,内镜治疗,硬化剂注射治疗 胃底静脉曲张操作困难 疗效差、再出血率高,套扎治疗 EVL控制活动性出血优于EIS， 套扎部位坏死，发生早期大出血,59,治疗方法,脾脏切除术,胰体、胰尾切除，脾脏切除术,外科手术是区域性门脉高压症的根治性方法,60,病例5： 基本信息 门诊ID号：3245678 性别： 女 年龄： 42岁 职业： 农民 籍贯： 山东聊城 初次就诊日期：2012-11-7,主诉 左上腹部持续性疼痛1年余,中国人民解放军济南军区总医院消化科,61,中国人民解放军济南军区总医院消化科,现病史,1年前因高脂血症诱发急性重症胰腺炎于当地医院内
11、科治疗后好转出院，出院后出现左下腹部隐痛，进行性加重，伴腹泻，纳差。当地医院反复多次复查肝功、生化、血脂、淀粉酶均正常，2012年11月7日我院行电子超声内镜检查。,62,检查过程,中国人民解放军济南军区总医院消化科,63,中国人民解放军济南军区总医院消化科,64,胃底静脉曲张,中国人民解放军济南军区总医院消化科,65,小 结,脾脏切除术是控制上消化道急性出血最有效的方法,孤立性胃底静脉曲张是典型的内镜表现,不明原因脾肿大、食管-胃底静脉曲张破裂出血； 但肝脏无明显病变，应考虑区域性门脉高压症的诊断,CT、MRI、EUS等技术明显提高了诊断率,胰腺等原发疾病的治疗是关键，并直接决定预后,66,山东省食管胃静脉曲张与内镜新技术研讨会2013.12.2022济南,中国人民解放军济南军区总医院消化科,67,谢 谢,
