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1、1,神经源膀胱的康复治疗,河南中医学院 康复学科,2,膀胱障碍来源,神经源膀胱功能障碍包括原发性和继发性功能异常。 原发性的因素是支配膀胱的神经损伤，既可以为中枢性，也可以是外周性。,3,神经源性膀胱,中枢性损伤：指脊髓排尿中枢以上损伤，但排尿中枢本身功能存在，代表性的表现为反射性膀胱。 外周性损伤：指骶丛神经损伤，导致膀胱的神经支配完全丧失，代表性的表现为自主性膀胱。,4,下尿道解剖,下尿道排尿与排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括约肌、后尿道平滑肌、盆腔与尿道周围横纹肌组成。 逼尿肌由内纵、中环和外纵三层平滑肌纤维相互交错排列而成。,功能性内括约肌和解剖学外括约肌。 内括约肌：可塌陷
2、的近端尿道和膀胱颈 随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。 外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。,5,下尿道神经支配,膀胱储尿和排尿控制的神经支配：骶部脊髓 交感神经（腹下神经）：膀胱逼尿肌松弛、内括约肌收缩，抑制排尿。 副交感神经（盆神经）：膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌松弛，促成排尿。 躯体神经（阴部神经）：直接受意识和反射控制，使外括约肌收缩。 中枢控制下相互协调,6,尿流动力学,尿流动力学是依据流体力学和电生理学的基本原理和方法，检测尿路各部压力、流率及生物电活动，从而
3、了解尿路排尿功能及机制，以及排尿功能障碍性疾病的病理生理学变化。,7,用途,残余尿 初始膀胱反射 最大膀胱容量 尿流率 括约肌情况 逼尿肌情况 膀胱冲洗,8,尿流率,单位时间内排出的尿量。 主要反映排尿过程中逼尿肌与尿道括约肌相互作用的结果，即下尿路的总体功能情况。 参数：最大尿流率、尿流时间及尿量 尿流率受性别、年龄和排尿等因素影响,9,膀胱压力容积测定,膀胱内压、直肠内压（腹压）及逼尿肌压（膀胱压直肠压）。正常测定为： 无残余尿； 膀胱充盈期内压0.491.47kPa，顺应性良好； 没有无抑制性收缩； 膀胱最初排尿感觉时的容量为100200ml； 膀胱总容量400500ml； 排尿及中止排
4、尿受意识控制。,10,膀胱容量测定技术,设置支架、刻度管（100cm）、进水管道和出水管道，三通管。准备500ml生理盐水，加温至体温。 患者取卧位，尽量自主排尿和手法排尿。 插入导尿管测定残余尿量。 接通所有测定装置，以500ml/10-20分钟的速度滴入生理盐水。 观察出水管道的液平面情况和导尿管周围溢尿情况，并进行相关记录。,11,膀胱容积和排尿,12,排尿分期,I期为充盈开始时膀胱逼尿肌最初的反应，压力略有升高。 II期膀胱逼尿肌处于一种持续低张力状态，直至因膀胱粘弹性处于极限出现第III期为止。 III期处于充盈期末，因膀胱壁粘弹性处于极限，膀胱内压开始有所升高，但并未出现逼尿肌反射
5、； IV期出现即逼尿肌反射。,13,逼尿肌不稳定示意图：该病人，男性，63岁。主诉尿频、尿急，伴排尿困难。尿动力学检查示充盈期出现三次逼尿肌期相性收缩，嘱患者深呼吸后收缩均得到抑制，为有急迫性尿失禁出现。排尿期逼尿肌压力超过110cmH2O，最大尿流率不到10ml/s，提示出现明显的膀胱出口梗阻。,14,逼尿肌反射亢进示意图：该患者17岁，自幼脊膜膨出伴尿频、尿急和急迫性尿失禁。尿动力学检查示充盈期膀胱反复出现明显的无抑制收缩（即患者不能控制），从肌电图看尽管病人尽量收缩尿道括约肌，仍出现急迫性尿失禁。,15,对神经原性膀胱来说，单纯了解膀胱容量大小并无多大临床意义，最重要的是要了解膀胱安全容
6、量，即膀胱内压力小于40cmH2O时的容量，只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路的功能才能得到保护。,16,膀胱充盈过程中膀胱容量与压力的关系,17,一次饮一升清水（实线）和饮一升等渗盐水（0.9NaCI溶液）（虚线）后的利尿率箭头表示饮水时间,18,尿道压力分布测定,最大尿道闭合压4.9012.75kPa（女性5.886.87kPa）； 功能性尿道长度男性为5.40.8cm，女性为3.70.5cm。,19,传统分类,感觉麻痹性膀胱 运动麻痹性膀胱 自主性膀胱 反射性膀胱 无抑制性膀胱,20,失禁,膀胱：无抑制性收缩、容量减少、顺应性低、正常(因认知、运动等引起) 流出道：膀胱颈压下降、外括约
7、肌压下降,21,潴留,膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/顺应性高、正常(因认知、运动等引起) 流出道：高排出压,伴低尿流率、内括约肌协调不良、外括约肌协调不良、括约肌过度活跃(括约肌或假性括约肌协调不良),22,潴留失禁,由膀胱引起，无抑制性收缩并发逼尿肌活动失禁。,23,治疗目标,控制或消除感染 保持或改善膀胱功能 使膀胱贮尿期保持低压并适当排空，同时尽量不使用导尿管和造瘘，以避免异物体内结石形成造成膀胱内部防御机制下降，能更好地适应社会生活并尽可能满足职业需要。,24,失禁型障碍治疗,此型相当于传统分类的无抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌反射亢进、括约肌协同失调，逼尿肌无反射，
8、外括约肌失神经。 治疗原则：促进膀胱贮尿和彻底排空。,25,抑制膀胱收缩、减少感觉传入,药物治疗：抗胆碱能制剂减少膀胱收缩能力。青光眼、肠梗阻、妊娠禁用。 神经阻断或选择性骶神经根切断。 行为治疗用于认知障碍患者，制定排尿方案同时进行必要的膀胱训练，每隔天排尿间隔时间增加105分钟，直至合理的间隔时间为止。,26,增加膀胱出口阻力,使用乙酰胆碱拮抗剂、拟肾上腺素能药和受体阻滞剂。 手术治疗如人工括约肌植入，需发病后半年至一年后确定括约肌功能不能恢复者才能使用。 生物反馈、有规律排尿刺激等行为治疗。,27,其它,抗利尿激素应用 外部集尿器 间歇和持续性导尿 尿流改道术,28,潴留型障碍,相当于传
9、统分类的感觉及运动麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌无反射、外括约肌痉挛、逼尿肌反射亢进，合并内、外括约肌协同失调或痉挛。 治疗原则：促进膀胱排空。,29,增加膀胱内压与促进膀胱收缩,行为治疗：目的为保持规律的排尿；减少残余尿量（100ml）；维护膀胱输尿管的瓣膜功能、避免返流；减少泌尿系感染。,30,手法,Crede法手法: 用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动，以避免耻骨上加压尿液返流引起肾盂积水。 屏气（Valsava）: 增加腹压50cmH2O。 膀胱反射：促进或引发反射性收缩，寻找触发点，如牵张、叩击耻骨上、会阴区、大腿内侧、挤压阴茎、肛门刺激等。 手法中以坐
10、位、站位排尿较为有利。,31,代偿性排尿训练,Crede手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。,32,代偿性排尿训练,Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸1012 s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。,33,增加膀胱内压与促进膀胱收缩,药物治疗：胆碱能制剂氨基甲酰甲基胆碱，40mg-100mg/日，增加膀胱内压促进排尿。溃疡病/哮喘/甲
11、亢/肠梗阻禁用。 支持治疗：间歇或留置导尿。 电刺激：作用于膀胱及骶神经运动支。可采用经皮电刺激或直肠内刺激。,34,减低膀胱出口阻力,解除梗阻：如根据不同原因作前列腺切除和尿道狭窄修复或扩张。 尿道内括约肌：经尿道膀胱颈切除和YV膀胱颈成型术，药物治疗采用受体阻滞剂，降低膀胱出口压力。 尿道外括约肌：尿道扩张、阴神经阻滞和尿道外括约肌切开术均有效。 药物治疗： baclofen，肉毒毒素。,35,间歇性导尿,每小时导尿一次，或据摄入量定。 膀胱容量300500ml，配合饮水控制。 残余尿少于80100ml时，可停止导尿。 间歇导尿可教育患者采用清洁间歇导尿，导尿管生理盐水冲洗即可，并不增加感
12、染发生率。,36,保留导尿,抢救期和不能主动配合时使用。 患者愿意配合，没有静脉输液时尽量停止使用，以减少菌尿及感染发生。 流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。要注意保持导尿管的正常方向和固定方法。,37,注意：,避免尿道穹隆部压力 导尿管固定在腹壁 避免牵拉 拔除时务必抽空气囊 保证足够的饮水 集尿袋注意排空 每周应更换导尿管 选择柔软的导尿管,38,手术,尿流改道：耻骨上造瘘或回肠代膀胱。,39,菌尿,常见的问题，尤其是脊髓损伤后长期使用间歇导尿患者。 65岁以上1025%社区居民和25 40%家庭护理患者发现存在无症状菌尿。 无症状者不需抗生素预防治疗。,40,脓尿,约96%伴随感染症状
13、显微镜观察10个白细胞/mm3 泌尿系感染：尿急、尿频、尿痛，同时肢体寒颤、发热和白细胞升高。 SCI患者膀胱感觉消失，因此常表现为尿混浊、异味、腹部和下肢痉挛，新发生尿失禁与潴留以及T6以上损伤者自主神经反射障碍。,41,治疗,明确致病菌后立即全身使用敏感抗生素 通常接受天治疗程序 有高热、脱水或自主神经反射失常者则治疗更要积极。对这些患者建议住院并接受监护、补液并给予广谱抗生素,42,上尿路感染,明显发热考虑上泌尿系感染 治疗热退后应连续口服抗生素周。 由于尿路感染，应检查肾功能损害，摄腹部平片以排除尿路结石，其后作超声检查，必要时行肾盂造影。,43,改良膀胱冲洗法,脊髓损伤患者感觉丧失，
14、症状表现不明显，泌尿系感染的正确判断。 采用生理盐水50ml，冲洗10-20次的改良膀胱冲洗法。 冲洗后即刻和90分钟后收集尿样本进行半定量计数，比较冲洗前后细菌浓度和总数变化。既有诊断价值又有治疗价值。,44,清洁导尿技术,清洁导尿（间歇导尿），指由非医务人员（患者、亲属或陪护者）进行的不留置导尿管的导尿方法，以减少患者对医务人员的依赖性，提高患者生活独立性 国际上已经较普遍应用于脊髓损伤和其他神经瘫痪的患者。,45,适应证,不能自主排尿或自主排尿不充分（残余尿80100 ml）的上运动神经源综合症或其他神经瘫痪的患者。 神志清楚并主动配合。,46,禁忌证,尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮
15、。 患者神志不清或不配合。 接受大量输液。 全身感染或免疫力极度低下。 有显著出血倾向。 前列腺显著肥大或肿瘤。,47,操作程序,0.9%氯化钠溶液或其他无粘膜刺激的医用消毒液（新洁尔灭等）清洗导尿管备用。 局部用肥皂或清洁液清洗患者会阴部。清洗操作者（可以为患者或陪护者）双手。 手持导尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液从导尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峡部的损伤。插入前可在导尿管外部涂搽润滑油以减小插入阻力。,48,操作技术（续）,导尿完成后立即将导尿管拔除。 导尿管拔除后用清水清洗，再放入无粘膜刺激的医用消毒液或0.9%氯化钠溶液内保存。也可以采用煮沸消毒的方法。,49,
16、50,使用频率,如果患者完全不能自主排尿，使用频率可以为34次/日； 如能部分排尿，使用频率12次/日。 每次导尿出的尿液一般以400 ml左右（生理性膀胱容量）为宜。 残余尿80100 ml时停止清洁导尿。,51,注意事项,患者必须有定时定量喝水、定时排尿的制度，以便合理选择导尿时机。 患者每日进水量一般不需要超过2000 ml，保持尿量1000 ml/d左右。 尽管导尿管不强调严格消毒，但是仍然要强调充分地清洗和合理保存。 插入动作必须轻柔，不可有暴力，以避免尿道损伤。,52,膀胱控制训练,适应证 上运动神经元损伤综合征患者合并膀胱控制障碍，包括脊髓损伤、中风、脑外伤等。患者手功能良好时可以独立完成，否则可由陪护者进行。但是患者必须能够主动配合。 禁忌证 神志不清，或无法配合治疗。 膀胱或尿路严重感染。 严重前列腺肥大或肿瘤。,53,膀胱括约肌控制力训练,常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续10 s，重复10次，每日35次。,54,肛门牵拉技术,肛门缓慢牵拉使盆底肌痉挛缓解 促使尿道括约肌痉挛缓解 改善流出道阻力,55,排尿反射训练,发现
