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1、脊柱侧弯的治疗及对策,中山大学附属第一医院脊柱侧弯中心,脊柱的一个或数个节段向侧方弯曲伴有椎体旋转的三维脊柱畸形,SRS定义：应用Cobb法测量站立正位X线像的脊柱侧方弯曲，如角度大于10则为脊柱侧弯,一、脊柱侧弯的定义,特发性脊柱侧凸 先天性脊柱侧凸 神经肌肉性组织侧凸 退行性脊柱侧凸 综合征型脊柱侧凸,二、脊柱侧弯常见的分类,三、常用概念,1、Cobb氏角,确定侧弯的端椎 在上端椎的椎体上缘划一横线,同样在下端椎椎体的下缘划一横线,对此两横线各做一垂直线 该二垂直线的交角就是Cobb角,Bending 片反相弯曲后腰弯的矫正率减去胸弯的矫正率,2、柔韧性,3.骶骨中央垂线 （CSVLCen
2、ter sacral vertical line）,经骶椎中心的垂直线,4.端椎（EVEnd vertebra）,侧凸两端 倾斜最大,5.中立椎（NVNeutral vertebra）,站立位前后位上未发生旋转 双侧椎弓根对称,6.稳定椎（SVStable vertebra）,最早被骶椎中垂线平分的椎体,7.顶椎（AVApical vertebra）,离骶骨中垂线距离最远,顶椎所在的位置与弯型,SRS定义,顶椎位置,胸弯,T2T11/12 disc,T12L1,L1/2 discL4,胸腰弯,腰弯,0 度旋转：椎弓根影与两侧椎体边缘等距, 度旋转：凸侧椎弓根影已偏离椎体边缘,度旋转：椎弓根影介
3、于度(椎体边缘)和度(椎体中线)之间,度旋转：椎弓根影在椎体的中线附近,度旋转：椎弓根影已超过椎体中线，并偏向凹侧,8、旋转度,II度,1958 年Risser 征,观察髂嵴生长骨骺的发育情况,来预测侧凸进展和治疗措施,9、成熟度 Risser 征,4 度,四、脊柱侧弯的治疗及对策,儿童脊柱侧弯 青少年特发性脊柱侧弯 重度脊柱侧弯,低龄儿童脊柱侧弯治疗,定义：低龄儿童脊柱侧弯一般指患儿年龄低于10岁或青春发育前期。,分类：特发性脊柱侧弯、先天性脊柱侧弯、神经肌源性脊柱侧弯、神经纤维瘤性脊柱侧弯、Chiari畸形伴脊柱侧凸、Marfan综合征等,低龄儿童脊柱侧弯定义及分类,早期诊断,躯干失衡 双
4、肩不等高 脊柱僵硬 剃刀背畸形 双下肢不对称 异常神经体征 背部异常毛发斑 其它系统畸形（心脏、泌尿、颅面畸形）,临床表现,躯干失衡、双肩不等高、剃刀背、骨盆倾斜,异常毛发斑,异常毛发斑,低龄儿童脊柱侧弯特点,畸形出现早，呈进行性加重支具治疗效果不理想常常伴有潜在的脊髓异常（约20%） 早期融合及延迟融合将对患儿心肺功能造成严重影响，且术后并发症高非融合手术治疗渐渐成为低龄儿童脊柱侧弯的治疗的热点,支具治疗,融合手术,非融合手术,保守治疗,适应症： 发育未成熟 Cobb 角2040的患儿,缺点： 佩戴时间长 患儿依从性差 仅能阻止18%50%侧凸继续进展,融合手术,后路内固定矫形融合术,融合手
5、术的缺点,影响患儿身高： 术后脊柱缩短长度=0.07脊柱融合节段数剩余生长年龄数 曲轴现象、脊柱失代偿 影响脊柱运动功能 融合脊柱相邻节段退变、相邻节段后凸畸形 腰背痛 影响心肺功能 限制性肺疾病,目前最常用的手术方式 Shella 手术 聚丙烯带阻滞术 Luque棒+椎板下钢丝 肋骨撑开技术（VEPTR） 脊柱生长调控（U型钉） 后路单、双生长棒技术,非融合手术,核心：低龄儿童脊柱侧凸患儿单纯行内固定矫形而不行植骨融合术,Shella 手术,保留脊柱生长能力 避免脊柱侧凸对心肺功能的影响 无需多次手术 适用于1014岁患儿,聚丙烯带阻滞术,保留脊柱生长能力和活动度 避免脊柱侧凸对心肺功能的影
6、响 减少手术次数,Luque trolley,1.保留脊柱生长能力 2.避免脊柱侧凸对心肺功能的影响 3.减少手术次数 4.椎板下钢丝风险高 5.脊柱自发融合,VEPTR,明显改善患儿肺功能 可间接矫正脊柱畸形 避免自发融合 每隔68月撑开1次,U型钉技术,仅需一次手术 可采用胸腔镜微创手术 术后不用支具 但并发症高，无法控制矢 状面畸形,保留脊柱生长能力 避免脊柱侧凸对心肺功能的影响 双侧生长阀治疗效果优于单侧 每隔68月需撑开1次,后路生长棒技术,病例 1,术前 第一次术后 第二次术后 第三次术后 第四次术后 第五次术后 第六次术后 第七次术后,9 个月,1岁 7月,1岁 10月,2岁9月
7、,3岁5月,4岁,4岁9月,病例 2,术前 第一次术后 第二次术后 第三次术后 第四次术后 第五次术后 第六次术后,3个月 10个月 1岁7月 2岁3月 3岁 3岁8月,病例 3,术前,第一次术后,第二次术后,1岁 11月,2岁 6月,72,50,48,第三次术后,3岁2月,55,病例 4,术前,第二次术后,男, 4岁,第一次术后,男, 5岁,第三次术后,男, 6岁,病例 5,术前,3岁,3岁5月 3岁10月 4岁3月 5岁,第一次术后,第二次术后,第四次术后,第五次术后,第二次术后,病例 6,术前 第一次术后 第二次术后 第三次术后,2岁,2岁7月,3岁4月,先天性半椎体治疗,先天性脊柱侧凸
8、分型,脊椎形成障碍：A 完全分节；B 半分节； C 钳闭性半脊椎；D 未分节；E 楔形椎； 脊椎分节不全： F 块状椎体； G 单侧骨桥； 混合型 ：H 单侧骨桥合并对侧半椎体,自然史,1025%无进展 1525%进展缓慢 5070%进展迅速 未经手术治疗，至骨骼成熟时 40%以上侧凸达4060 30%以上侧凸大于60,影响进展的三个主要因素,年龄：两个快速生长期最易进展 出生后前两年； 青春期，女孩约1013岁，男孩一般较女孩晚2年 侧凸部位：侧凸位于胸腰段最易进展，其次为下胸段和上胸段 侧凸分型：不同类型生长潜能不一致,临床表现,常规脊柱侧弯的四肢、躯干体查（1858%神经系统畸形） 特殊
9、体查 2040%可出现泌尿生殖系统畸形 10%有先天性心脏病 25%有Klippel-Feil综合征 还可存在耳、鼻、喉及消化系统的畸形,病例1 脊柱畸形合并脊髓、肺脏及消化疾病,高某，男，2岁发现脊柱侧后凸畸形，左下肢畸形1.5年，伴有肛门闭锁,左下肢较右下肢短而细 双下肢肌力弱不能站立,脊髓纵裂,椎板缺如,肺部占位性病变,MRI,病例2 脊柱畸形合并脊髓及肺脏疾病,女，岁,脊柱畸形并脊髓栓系伴脊髓纵裂,病例3 神经纤维瘤脊柱侧弯伴脊髓空洞,男，4岁,85,神经纤维瘤 脊髓空洞,病例4 脊柱侧弯并心脏病,病例5 脊柱侧弯合并兔唇,病例6 神经纤维瘤脊柱侧弯伴肾脏疾病,A.后路暴露融合节段，畸
10、形上下置钉；B.切除半椎体椎板及上下椎体的下关节面和上关节面；C.掏空半椎体的骨松质，切除椎弓根、剩余椎体及上下间盘；D.合拢矫正，探查脊髓、神经根是否受压。,半椎体切除术,病例1 L2半椎体切除术,女，2岁,病例2 T12半椎体切除术,女，2岁,病例3 L4半椎体切除术,男，2岁,病例4 T11半椎体切除术,女，4岁,病例5 L3椎体分节不全切除术,男，6岁,病例6 L1半椎体切除术,男，7岁,L1和L5半椎体,病例7 T12半椎体切除术,男，2岁,四年半椎体不发展,2008.11.23,2010.8.3,2012.2.8,七年半椎体不发展,2005.7.12,2011.8.17,2011.
11、12.14,十年半椎体不发展,6岁,9岁,7岁,10岁,结论,宫内早发现，出生后早处理，可获得较好的效果,特发性脊柱侧弯的治疗,特发性脊柱侧弯的分型,King 分型 Lenke分型 PUMC(协和)分型,1型 胸、腰弯均过中线 胸弯腰弯 2型 胸、腰弯均过中线 胸弯腰弯 3型 胸弯为主，腰弯不过中线 4型 长胸弯，包含L4 5型 双胸弯,King-Moe分型,King 型 King 型 King 型 King 型 King 型,King分型,King分型融合原则,1型 融合胸腰弯，但不超过L4 2型 可选择性融合胸弯，或非选择性融合胸腰椎（存在很大争议） 3型 融合至稳定椎 4型 融合至稳定椎
12、 5型 融合双胸弯，下端融合至稳定椎,首次将分型与融合范围选择结合起来 基于用Harrington器械的分型 未考虑矢状面及轴状面畸形 分型不完全(未包括单腰弯,单胸腰弯及三弯) 可信度及可重复性差(64/69) King型的选择性融合问题较多(失代偿),King分型,Lenke分型系统（2001）,3个组成部分 弧度类型（1-6） + 腰椎修正型（A,B,C） + 矢状面胸椎修正型（-,N,+） = Lenke分型（例如 1B+）,5C,Lenke分型（2001）,结构性弯的标准,Lenke分型,融合节段的选择,冠状面和矢状面畸形 三维矫形器械矫形 分型基础是根据PT、MT、TL/L是否是结
13、构性弯曲 复杂(包含3个子项目 共42种类型) 冠状面、矢状面分型未考虑轴状面畸形(椎体旋转) 仅指出融合结构弯 无具体的融合范围,Lenke 分型 2001,由简单到复杂 三大类三个亚型 PUMC型 1个顶点 PUMC型 2个顶点 PUMC型 3个顶点,PUMC(协和)分型,五、脊柱侧凸手术治疗,材料科学 生物力学 影像学技术 内固定技术 ,发展,手术技术不断提高,手术治疗逐步规范,Harrington 系统,Luque系统,第四代脊柱 矫形内固定,CD系统,1、后路手术,1965年研制 脊柱侧凸手术治疗史的里程碑 第一代脊柱内固定系统 最重要的进步：增加脊柱融合率 提出“稳定区”(Stab
14、le Zone)原理 稳定区:两侧L5-S1关节垂线内所夹的区域,Harrington系统,Harrington系统,1973年 墨西哥 椎板下钢丝 第二代脊柱内固定系统 “L”型光滑的Luque棍系统 将固定点分散到多个椎体 更加稳定 术后不用石膏固定,Luque系统,Luque系统 (1980),放置多个位置 既加压又撑开多钩固定系统 可附加横向连接系统,增强稳定性 三维矫形 第三代脊柱矫形内固定系统,CD系统,1984年 CDH 1985年 TSRH 1986年 Isola 1994年 MossMiami,第四代矫形内固定,内固定物选择,脊柱三柱理论的完善,椎弓根内固定技术的进步,全椎弓
15、根螺钉结构,全钩结构,钉钩混合结构,特发性脊柱侧弯分型及融合原则,Lenke 1型=胸弯为主（MT）,前路或后路脊柱融合需包含胸弯,分型=1AN,反向弯曲矫正33%,后路脊柱融合T4-L2,术后5年矫正率97%,Lenke 2型=胸段双弯（DT）,后路脊柱融合须包含双弯,分型=2AN,后路融合T2-L3,Lenke 3型=双主弯（DM）,后路融合需包含胸弯和胸腰/腰弯,分型=3CN,Lenke 4型=三弯（TM）,后路融合需包含三个结构性侧弯,Lenke分型=4C,融合节段=T3-L4,Lenke 5型=胸腰/腰弯,前路/后路融合只需包含胸腰/腰弯,Lenke分型=5C-,前路融合T11-L3
16、,Lenke 6型=胸腰弯/腰弯-胸弯（TL/L-MT）,后路融合需包含胸腰弯/腰弯和胸弯,Lenke分型=6CN,融合节段=T2-L3,重度脊柱侧弯治疗,重度僵硬性脊柱侧弯的特点与治疗,重度脊柱侧凸？ OBrien 侧突Cobb角 70 Giorgi 侧突Cobb角 7080 现代 侧突Cobb角 80 柔韧性30,脊柱畸形严重、僵硬矫正难度 脊髓对牵拉矫形的耐受性差矫正率 常合并严重的心肺等功能障碍手术风险,面临的问题,前路松解 颅盆环/重力牵引 椎体截骨术 后路固定,手术方法,Halo 架牵引（我科）,截骨技术,全椎体截骨（VCR） Smith-Petersen Osteotomy （SPO） 经椎弓根楔形截骨（PSO） 闭合开放楔形截骨（COWO）,VC
