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1、1,神经源性膀胱康复治疗进展,励建安 南京医科大学,2,核心要素,保持膀胱低压! 避免肾脏返流! 没有感染+没有漏尿 安全？ 清洁导尿技术 饮水制度+膀胱训练 药物处理,3,逼尿肌-括约肌：球囊和水龙头的关系,逼尿肌（储水球囊） 括约肌（水龙头）,4,尿道括约肌,功能性内括约肌和解剖学外括约肌。 内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈 随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。 外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。,5,贮尿 膀胱内低压力 括约肌关闭,排尿 随意启动 逼尿肌收缩 括约
2、肌开放 协同能力,正常的膀胱功能,6,贮尿期,Stretch Receptors,7,Click Slide To End,排尿期,Stretch Receptors,8,9,膀胱的神经支配,大脑皮质: 允许 & 注意力,脑干: 开关和协调,T11 - L1,2: 交感神经纤维：贮尿,S2-4: 副交感神经纤维: 排尿,S2-4: 阴部神经: 控制外括约肌,10,( 副交感神经纤维),(内括约肌 ),(外括约肌 ),(交感神经纤维),(抑制副交感的效应),Ach,（躯体神经）,逼尿肌,11,排尿过程,在充盈初始阶段，膀胱内没有任何感觉；当膀胱充盈到一定程度时，膀胱壁的牵张感受器受到刺激而兴奋，
3、发出冲动沿盆神经传入骶髓排尿中枢，再经脊髓上传至脑桥排尿中枢和大脑额叶皮层。 当大脑额叶发出允许排尿的指令时，脑桥启动排尿过程，排尿中枢M区活动，兴奋骶髓逼尿肌中枢，通过副交感神经兴奋M受体使逼尿肌收缩；同时抑制脊髓胸腰段交感中枢的活性，使膀胱颈、后尿道阻力下降；另外还抑制阴部神经的兴奋性，松弛尿道外括约肌，从而排出尿液。,12,神经源膀胱排尿功能重塑,13,核心措施,明确膀胱容量-压力关系 确定储尿/排尿的障碍 有的放矢,处理障碍,14,15,简易容量测定的缺陷,无法记录压力-容量变化 无法合理控制充盈速度 测量精度粗糙 操作麻烦,16,17,新型膀胱功能测定训练仪,18,19,参数设置,最
4、大灌入量：是指往患者膀胱内灌注液体时所需要的最大的体积，可以根据实际需要来设定。 流量系数：定义电机旋转一圈所灌注的液体的量，请设置为0.36。 压力报警值：根据患者情况的不同来进行设置，设置范围依据实际情况为准，例如40cm H2O，那么在主界面上的40cm H2O处会有一条红线，并且如果患者膀胱内压力大于预设值时可以看到压力曲线超过红线，并且会伴随蜂鸣器报警。,20,测定模式,监控模式：指在医师的全程观察患者和监视设备的模式，有时需要观察到患者的痛点或者漏点，即使超过了我们预设的压力报警线，还会继续往患者体内灌注液体，但是蜂鸣器会提醒已经超过了预设的压力安全线，由医师决定在什么时候停止，从
5、而达到保护患者的目的； 安全模式：灌注压力超过预设压力报警线，设备会马上终止灌注，从而起到保护患者的作用。,21,22,临床价值,确定膀胱安全容量和最大容量 了解逼尿肌起始活动状态 分析逼尿肌痉挛程度 分析括约肌状态 分析逼尿肌/括约肌协同能力 治疗：膀胱功能持续监测和训练,23,临床价值,有效地评估膀胱容量-压力关系 满足神经源膀胱评定90%以上的需求 可以提供精确记录和分析 操作简便，安全 有监测和训练价值,24,安全容量是关键,对神经原性膀胱来说，单纯了解膀胱的绝对容量大小并无多大临床意义，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小于40cmH2O时的容量。 只有在膀胱安全容量范围内储
6、尿，上尿路的功能才能得到保护。 膀胱压超过60cmH2O不出现漏尿提示尿道括约肌功能正常,25,儿童膀胱容量,小于2岁： 膀胱容量（cc）=（2年龄（岁）+2） 30 2岁或以上： 容量（cc）= （年龄（岁） 2+6） 30 举例： 6月龄儿童 （20.5+2） 30=90 ml 4岁儿童 （4 2+6） 30=240 ml,26,逼尿肌-括约肌：球囊和龙头的关系,27,失禁,逼尿肌张力异常增高 括约肌张力正常,副交感兴奋,28,失禁,逼尿肌张力正常 括约肌张力降低,骶丛损伤,29,失禁,逼尿肌张力增高 括约肌张力降低,骶丛损伤+ 副交感兴奋,30,潴留,逼尿肌张力正常 括约肌张力增高,SC
7、I早期 交感兴奋 副交感抑制,31,潴留,逼尿肌张力降低 括约肌张力增高,交感兴奋+ 副交感抑制,32,潴留+失禁,逼尿肌张力增高 括约肌张力增高 肾脏返流严重,交感和副交感均兴奋,33,损伤位于T11和S2之间,交感神经控制丧失 副交感神经过度兴奋 逼尿肌收缩 尿道括约肌收缩 膀胱内压增高 膀胱容量减少 出现急迫性尿失禁 导致肾脏返流和损害,34,脊髓S2-4损伤,下尿路的神经控制全部丧失 逼尿肌松弛 尿道外括约肌松弛 膀胱颈机制存在 大膀胱 尿失禁,35,治疗目标,控制或消除感染 使膀胱贮尿期保持低压并适当排空 保持或改善膀胱功能,36,失禁型障碍治疗,此型相当于传统分类的无抑制性膀胱、部
8、分反射膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌反射亢进、括约肌协同失调，逼尿肌无反射，外括约肌失神经。 治疗原则：促进膀胱贮尿和彻底排空。,37,抑制膀胱收缩、减少感觉传入,药物治疗：抗胆碱能制剂抑制逼尿肌 神经阻断或选择性骶神经根切断 膀胱康复训练,38,增加膀胱出口阻力,药物：乙酰胆碱拮抗剂、拟肾上腺素能药 手术：人工括约肌植入 生物反馈、有规律排尿刺激等行为治疗,39,其它,抗利尿激素应用 外部集尿器 间歇和持续性导尿 尿流改道术,40,潴留型障碍,相当于传统分类的感觉及运动麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌无反射、外括约肌痉挛、逼尿肌反射亢进，合并内、外括约肌协同失调或
9、痉挛。 治疗原则：促进膀胱排空。,41,治疗原则,保持规律的排尿 减少残余尿量（100ml） 避免肾脏返流 减少泌尿系感染,42,增加膀胱内压与促进膀胱收缩,药物治疗：拟胆碱能制剂 康复治疗：清洁导尿、膀胱训练、手法 电刺激：作用于膀胱及骶神经运动支。可采用经皮电刺激或直肠内刺激,43,减低膀胱出口阻力,解除梗阻：如根据不同原因作前列腺切除和尿道狭窄修复或扩张 尿道内括约肌：经尿道膀胱颈切除和YV膀胱颈成型术，药物治疗采用受体阻滞剂，降低膀胱出口压力 尿道外括约肌：尿道扩张、阴神经阻滞和尿道外括约肌切开术 药物治疗： baclofen，肉毒毒素,44,处理策略和流程,原则： 恢复膀胱的正常容量
10、； 增加膀胱的顺应性，恢复低压储尿功能，减少膀胱-输尿管返流，保护上尿路； 减少尿失禁； 恢复控尿能力； 减少和避免泌尿系感染和结石形成等并发症。 目标: 使患者能够规律排出尿液，排尿间隔时间不短于34h，以便从事日常活动，并且夜间睡眠不受排尿干扰，减少并发症。,45,早期处理策略,因膀胱功能不稳定、大量输液、尿道损伤、手术等情况，早期处理以留置导尿为主。可以采用经尿道或经耻骨上留置导尿的方式，不必定期夹闭导尿管。 这个阶段最主要的工作是预防膀胱过度储尿和感染。要注意保持整个引流通路的密闭性，保持尿道口或穿刺口的干燥，不要随意打开引流通路作消毒或清洗，以免带入外界病菌。,46,恢复期的处理策略
11、,进入恢复期后，应尽早拔除留置导尿管，评估逼尿肌和括约肌功能，制定针对性的治疗方案，及早采取膀胱再训练、间歇导尿等方法，促进患者达到预期的康复目标。 当患者自解尿量与残余尿量的比值接近3:1时，称为平衡膀胱。 如果连续1周都达到3:1的比值，即谓膀胱训练成功。,47,清洁导尿,在清洁条件下，定时将尿管经尿道插入膀胱，规律排空尿液的方法。清洁的定义是所用的导尿物品清洁干净，会阴部及尿道口用清水清洗干净，无需消毒，插管前使用肥皂或洗手液洗净双手即可，不需要无菌操作。 每小时导尿一次，或据摄入量定。 理想膀胱容量300500ml。残余尿少于80100ml时，可停止导尿。,48,目的,IC可使膀胱规律
12、性充盈与排空接近生理状态，防止膀胱过度充盈。 规律排出残余尿量，减少泌尿系统和生殖系统的感染。 使膀胱间歇性扩张，有利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能。,49,改良膀胱冲洗法,采用生理盐水50ml/次，反复冲洗10-20次的改良膀胱冲洗法。 冲洗过程中多次采集尿样本进行半定量计数，比较菌落数变化，可以确定感染来源。,50,膀胱再训练,膀胱再训练是根据学习理论和条件反射原理，通过患者的主观意识活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能，从而达到下尿路功能的部分恢复，减少下尿路功能障碍对机体的损害。主要包括：行为技巧、反射性排尿训练、代偿性排尿训练（Valsalva屏气法和Crede手法）、肛门牵
13、张训练及盆底肌训练。 目的：促进膀胱排空，避免感染，保护肾脏功能，提高患者生活质量。,51,习惯训练,习惯训练是基于排尿规律安排患者如厕时间的方法。这种训练方法不仅能提醒患者定时排尿，还可保持患者会阴部皮肤干洁。应鼓励患者避免在安排时间以外排尿，但这在尿急时常会难以控制。,52,延时排尿,对于因膀胱逼尿肌过度活跃而产生尿急症状和反射性尿失禁的患者，可采用此法。部分患者在逼尿肌不稳定收缩启动前可感觉尿急，并能收缩括约肌阻断尿流出现，最终中断逼尿肌的收缩。治疗目标为形成3-4h的排尿间期，无尿失禁发生。,53,排尿意识训练（意念排尿）,适用于留置尿管的患者。每次放尿前5min，患者卧于床上，指导其
14、全身放松，想象自己在一个安静、宽敞的卫生间，听着潺潺的流水声，准备排尿，并试图自己排尿，然后由陪同人员缓缓放尿。想象过程中，强调患者利用全部感觉。开始时可由护士指导，当患者掌握正确方法后由患者自己训练，护士每天督促、询问训练情况。,54,膀胱括约肌控制力训练,常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续10 s，重复10次，每日35次。,55,肛门牵拉技术,肛门缓慢牵拉使盆底肌痉挛缓解 促使尿道括约肌痉挛缓解 改善流出道阻力,56,排尿反射训练,发现或诱发“触发点”，促进反射性排尿。 常见“触发点”：叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。 听流水声、热
15、饮、洗温水浴等均为辅助性措施。叩击时宜轻而快，避免重叩。击频率50100次/min，扣击次数100500次。 高位SCI患者一般都可以恢复反射性排尿。,57,代偿性排尿训练,Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸1012 s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。,58,代偿性排尿训练,Crede手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。 现在有人
16、不主张使用,59,水出入量控制训练,定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练的基础措施。 膀胱安全生理容量400 ml，每次饮水量以450500 ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400 ml左右。每日总尿量1000 ml左右。 饮水和排尿的间隔一般在13 h，与体位和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔缩短，反之延长。,60,膀胱处理,制度：定时定量饮水，定时排尿 药物：抗乙酰胆碱药、拟乙酰胆碱药、抗痉挛药、 受体阻滞剂等 导尿：清洁导尿、保留导尿、耻骨上造瘘 膀胱训练技术：耻骨区叩击、触摸 手法挤压技术 盆底肌训练技术 肛门牵拉技术 电刺激技术：直肠、骶丛、植入、体表 手术：尿道、膀胱,61,InterStim骶神经刺激治疗,植入式可程控的骶神经调节系统 用于治疗保守治疗无效或不能耐受保守治疗的非梗阻性尿潴留、膀胱过度活动症的症状，包括急迫性尿失禁、尿频尿
