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1、1,一例胃癌治疗 困惑和思索,病例分享,丹阳市中医院肿瘤科 马继恒,2,病案1,魏，男，68岁 首发症状：2013年3月出现上腹部胀满不适 2013年4月 患者在我院行胃镜及CT检查 胃镜示：胃体巨大溃疡 病理示：腺癌 胸上腹部CT增强：胃体部粘膜增厚；腹腔肿大淋巴结；两肺小结节（考虑转移）江苏省肿瘤医院2014-4-12,3,2013-04-14至2013-09-09 患者VAS 0分 KPS 100分 行DCF方案化疗，具体： L-OHP 200mgd1+TXT120mgd1+替吉奥50mg bid d1-14 Q4W6程,4,2013-06-22,2013-07-31,2013-09-0
2、9三次CT评价肺内结节灶稳定，胃体粘膜增厚较前缩小，腹腔淋巴结较前变化不大，评价为SD。 2013-09-21始单药替吉奥维持半年及门诊中药治疗,5,2014-10-09复查胸+上腹部增强CT示：肺部病灶无明显变化，胃黏膜增厚明显；胃镜示：胃体溃疡，幽门几近梗阻。,再发症状：2014-09患者出现进食后腹胀，2014-09-09出现黑便 VSA0分 KPS 100分,6,下一步治疗改如何选择？,1.更换方案继续化疗？ 2.局部姑息性放疗？ 3.手术治疗？,7,手术切除,2014-10-28 患者权衡后，行胃癌切除术，术中见胃潴留明显，胃窦部肿瘤约直径6cm5cm大小，侵及浆膜层，胃小弯及大弯侧
3、见肿大淋巴结，腹腔未见播散。 术后病理示：（胃窦小弯侧）溃疡型低分化腺癌，侵及胃壁全层，肿瘤大小65.51cm，脉管癌栓（+），上下切缘（-），淋巴结6/16见癌转移。（小弯侧淋巴结、4/10，大弯侧淋巴结2/6）,8,化疗方案如何选择,按照一线治疗？选择方案 按照二线治疗？选择方案,晚期胃癌的一线治疗,NCCN Guidelines Gastric Cancer Version 2. 2013.,两药和三药 两药方案毒性较低，可优先考虑 对于体力状态评分较高的患者， 可考虑三药方案,(改良)DCF (改良)ECF 氟尿嘧啶和顺铂 均为1类证据,V325 研究确认了紫杉类药物在胃癌中的地位,*
4、3-4级毒性包括：81的非血液学毒性反应 75的血液学毒性反应中30伴有中性粒细胞减少性发热,Moiseyenko VM, et al, 2005 ASCO Abstract 4002. Van Cutsem E, et al. J Clin Oncol 2006; 24:4991-4997.,三药,DCF：75mg/m2, d1 C: 75mg/m2,d1 5FU: 750mg/m2/d, d1-5 CF: C: 100mg/m2,d1 5FU: 1g/m2/d, d1-5,比较DCF与CF一线治疗中国晚期胃癌患者的III期研究,三药,Shen L, et al. 2012 ESMO Abs
5、tract 1970.,DCF一线治疗中国晚期胃癌患者较CF显著改善转归,Shen L, et al. 2012 ESMO Abstract 1970.,三药,Cunningham D, et al. N Engl J Med 2008; 358:36-46.,REAL-2：ECF的改良,主要终点：对卡培他滨和5-FU、奥沙利铂和DDP进行非劣性比较,三药,REAL-2：卡培他滨组的总生存与5-FU组相当EOX组的总生存明显高于ECF组,Cunningham D, et al. N Engl J Med 2008; 358:36-46.,奥沙利铂可替代顺铂，卡培他滨可替代5-FUEOX较ECF
6、提高生存,三药,ML17032：XP vs. FP一线治疗晚期胃癌,主要终点：XP方案的无进展生存期(PFS)不亚于FP方案,Kang YK, et al. Ann Oncol 2009; 20:666-673.,两药,ML17032：XP vs. FP DFS/OS,Kang YK, et al. Ann Oncol 2009; 20:666-673.,两药,REAL-2 20:1529-1534.,两药,Koizumi W, et al. Lancet Oncol 2008; 9:215-221.,SPIRITS：替吉奥联合顺铂的一线治疗,主要终点：OS 次要终点：PFS, TTF, 有效
7、率, 安全性,两药,SPIRITS：替吉奥+顺铂较替吉奥单药显著延长OS，降低死亡风险,替吉奥联合顺铂组较替吉奥单药组显著提高客观缓解率 (54% vs. 31%,P=0.002) 替吉奥联合顺铂较替吉奥单药降低23%死亡风险,Koizumi W, et al. Lancet Oncol 2008; 9:215-221.,两药,SPIRITS：替吉奥+顺铂较替吉奥单药显著延长PFS，降低进展风险,替吉奥联合顺铂较替吉奥单药降低43%进展风险,Koizumi W, et al. Lancet Oncol 2008; 9:215-221.,两药,START：替吉奥联合多西他赛的一线治疗,主要终点：
8、OS 次要终点：TTP, ORR, 安全性,Y. H. Kim , et al. ASCO GI 2011,Yoshida K, et al. 2012 ESMO Abstract LBA19.,两药,START：主要终点 - OS (ESMO 2012),Yoshida K, et al. 2012 ESMO Abstract LBA19.,两药,START：PFS,Yoshida K, et al. 2012 ESMO Abstract LBA19.,两药,START：可评估疾病亚组的OS 22(8):595-600.,小剂量多西他赛联合标准剂量替吉奥一线治疗晚期胃癌疗效令人满意，不良反应
9、多为轻度，给药方便，是值得推广和尝试的有效胃癌姑息化疗方案,ToGA：HER2阳性晚期胃癌的一线治疗,主要终点：OS 次要终点：PFS、TTP、ORR、DCR、DOR、QOL、安全性、疼痛强度、止痛剂使用剂量、体重变化、药代动力学,*IHC3+和/或FISH+；a由研究者的判别来选择 Bang JY, et al. Lancet 2010; 376:687-697.,胃癌的靶向治疗,Bang JY, et al. Lancet 2010; 376:687-697. NCCN Guidelines Gastric Cancer Version 2. 2013.,ToGA：曲妥珠单抗联合化疗显著提
10、高OS，尤其是IHC3+或IHC2+/FISH+亚组,晚期胃癌的二线治疗,NCCN Guidelines Gastric Cancer Version 2. 2013.,30,REGARD：Ramucirumab二线治疗转移性胃或胃食管交界腺癌的III期研究,多中心、随机、双盲、安慰剂对照III期研究 两组患者基线特征均衡 主要终点：OS 次要终点：PFS，12周PFS率，ORR和安全性,Fuchs CS, et al. 2013 ASCO GI Abstract LBA5.,PL：安慰剂,31,REGARD：OS有获益,Fuchs CS, et al. 2013 ASCO GI Abstra
11、ct LBA5.,32,RAINBOW 研究,Wilke H, et al. 2014 ASCO-GI Abstract LBA7.,分层因素： 地理区域 可测量vs.不可测量疾病 一线治疗TTP (6 vs. 6个月),主要终点：OS 次要终点：PFS、TTP、 ORR、安全性、 QOL (EORTC-QLQ-30 & EQ-5D)、 药效学和免疫原性、药代动力学,比较Ramucirumab联合紫杉醇与安慰剂联合紫杉醇治疗一线含铂与含FU联合治疗后疾病进展的晚期胃癌或胃食管结合部腺癌的全球、随机、双盲、III期研究,33,主要研究终点：OS,34,Shukui Qin, Jin Li PLA
12、 Cancer Center, Bayi Hospital, Nanjing, China.Fudan University Shanghai Cancer, Shanghai, China,Oral Abstract Session,Phase III study of Apatinib in metastatic gastric cancer: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial,阿帕替尼在转移性胃癌中的一项随机、双盲、 与安慰剂对照的III期研究,2014 ASCO Oral Abstract Session, Abs
13、 4003.,晚期胃癌的二线后治疗,35,研究设计,多中心、随机、双盲、设安慰剂对照的临床研究。 28天为一个治疗周期 分层因素：转移部位的数量（2对比2）,既往接受2线治疗失败的进展期胃癌 （N=273）,阿帕替尼 850mg po. QD, 28天为1周期（N=181）,安慰剂 po. QD, 28天为1周期 （N=92）,2:1,交叉入组 （N=14）,R,2014 ASCO Oral Abstract Session, Abs 4003.,36,主要研究终点OS（FAS人群）,2014 ASCO Oral Abstract Session, Abs 4003.,OS,37,主要研究终点
14、OS（PPS人群）,2014 ASCO Oral Abstract Session, Abs 4003.,OS,晚期胃癌生存期不断延长,晚期胃癌的全程管理：小结,一线治疗 两药方案“高效低毒”，是一线首选(氟尿嘧啶类+铂类) 三药联合对PS评分高者可考虑(DCF/ECF及其改良版) HER2阳性患者推荐添加曲妥珠单抗 二线治疗 参考一线已使用过的药物及PS评分进行个体化治疗 以伊立替康为基础的方案，或紫衫类药物均有获益 Ramucirumab单药或联合紫杉类可获益 二线后治疗 最佳支持治疗为主，阿帕替尼提供临床新选择,40,术后治疗,2014-12-01 术后复查肝右叶见两个大小约0.70.7
15、cm低密度灶，肺内病灶基本同2013-09-09片。MR示考虑肝内转移。 VAS0分，KPS100分 2014-12-02始予以行TXT60mgd1d8+替吉奥60mg bid d1-14 Q4w 4程，后行单药替吉奥维持治疗。,41,介入治疗,2015-09-11患者至常州二院行肝转移灶介入治疗,42,思考？,该患者整个治疗过程中忽视了什么? 缓解期,43,肺部结节一定是转移灶吗？,44,肺结节灶的良恶性,国内有有学者研究表明：肺内孤立或散在的肺微小结节3mm，随访两年无变化者，恶性可能性小于5%。 美国有研究表明恶性肿瘤死亡患者尸检中肺内结节病灶5mm者，超过70%为增生性结节和反应性结节。 肺部的微小结节灶需要通过CT值的测量随访或PET/CT等对比综合评定，综合判断制定诊治方案,45,肺内结节良性？,该患者从发病以来至肿瘤进展及术后多次治疗后，肺部结节病灶一直无明显变化。 肺内为良性结节，治疗模式和结局又当如何？值得思考！,46,Thank You !,
