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1、1,严重创伤患者的损伤控制性复苏,2,起源：损伤控制性外科,3,损伤控制性外科 Damage control surgery（DCS）,损伤控制性手术 Damage control operation（DCO）,初步形成于20世纪80年代 阿富汗和伊拉克战争深化理念,4,把存活率放在中心地位 放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式,核心,欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则,5,三个阶段,快速控制出血、污染，快速关闭胸腹腔 对死亡三联征进一步纠正 有计划的再次手术,6,起源可追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间,短时间产生大批的伤员，分级救治和期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，并
2、成为创伤救治的标准程序,雏形,7,当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝 损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法 二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施,然而，1955年以后，随着外科技术的进步，加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用,8,此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治,尤其上世纪5070年代,随着，麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高,使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时,主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗，以期
3、在最短的时间内修复所有创伤,多数学者,9,10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时,技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说 那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效 相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重 患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF等严重 并发症是导致患者死亡的主要原因,惊奇地发现,10,20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得较好的效果,不必迷信新技术,11,1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患者的救治经验，他们发现在创伤早期若施行简单的手术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者,提出“损伤
4、控制外科”理念,12,美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部贯通伤病人“损伤控制”的操作规范，包括控制出血后迅速结束手术，持续积极的ICU复苏以及再次确定性手术，这是文献中“损伤控制性手术”的首次报道,1993年,13,1. 低 温,2. 凝 血 障 碍,3.代谢性酸中毒,严重创伤、大手术后患者不能存活，是因为,死亡三联征 （the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）,DCS的理论基础,14,大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础,即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联
5、征，最终导致机体生理耗竭。,正确认识严重损伤后机体的病理生理改变，是理解损伤控制性手术的基础。,15,三者互为因果,低温,代谢性 酸中毒,凝血 障碍,恶性循环,而长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征（SIRS）和免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损,16,创伤性凝血病 (Coagulopthy of Trauma),亦称为“非外科性出血”或“微血管出血” 是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝 血功能障碍为主要表现的临床病症,17,创伤性凝血病分类,18,酸中毒,血小板凝血 因子缺失,创伤性凝血病已知的发病机制,活性降低,19,损伤控制性
6、复苏 （damage control resuscitation, DCR）,20,损伤控制性复苏 Damage control resusdcitation,允许性低血压 止血性复苏和输血策略 损伤控制外科,21,PUZZLES Your Text Here,损伤控制性复苏,22,控制和减少出血是关键,损伤控制性复苏具体措施,23, R16.1：推荐早期采用措施减少热量丢失，对低体温的患者 进行复温，以达到并维持正常的体温（1C) R16.2：对于合并颅脑损伤的患者，一旦其它部位的出血得 到控制，建议使用3335的低温治疗并维持48h（2C),-严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）,
7、24,碳酸氢钠可以降低Ca2+的浓度，不利于凝血以及心脏的收缩,输入碳酸氢钠后可以生产出Co2，增加呼吸负荷,损伤控制性复苏具体措施,25,对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者以及高血压患者应避免控制性复苏,损伤控制性复苏具体措施,26,允许性低血压,低血压 ？ R13.1：对于没有脑损伤的患者，在严重出血控制之前应将收缩压维持在80-90mmHg（1C) R13.2：对于合并严重颅脑损伤（GCS8）的失血性休克患者，应该维持平均动脉压80mmHg（1C),-严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）,27,允许性低血压,J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2015
8、 Jul-Sep; 31(3): 308316.Fluid management in patients with trauma: Restrictive versus liberal,28,损伤控制性复苏具体措施, R14.2：首先选择使用晶体液（1B） R14.3：对于合并严重颅脑损伤的患者，应避免 使用低渗溶液如 （1C),-严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）,29,乳酸钠林格 渗透压240-270mosmol/kg -2010药典,30, R14.4：如果选用胶体液，应该在相应制剂规定的剂量范围之内（1B) R14.5：对于钝性伤和颅脑损伤的患者，建议在早期可以使用高渗溶液，
9、但与晶体液和胶体液相比并无明显优势（2B) R14.6：对于血流动力学不稳定的躯干穿透伤患者，推荐使用高渗液体（2C),-严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）,31,羟乙基淀粉被FDA黑框警告：成人重症患者,不应使用HES（200/0.5）溶液,对危重成人患者包括脓毒症及ICU监护患者，不应使用HES溶液。 对肾功能障碍患者禁止使用HES溶液。 一旦出现肾损伤征候立即中止使用HES。,有病例报告指出使用HES之后90天，仍需肾脏替代疗法，因此,应当对所有患者进行至少90天的肾功能监测。,禁止已建立体外循环的开胸手术患者使用HES，以避免大出血。 一旦出现凝血紊乱立即中止使用HES。,h
10、ttp:/www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines40,32,液体的选择,J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2015 Jul-Sep; 31(3): 308316. Fluid management in patients with trauma: Restrictive versus liberal approach,33,损伤控制性复苏具体措施,34,R24.1：对于出血或存在大出血风险的患者，推荐尽早 使用氨甲环酸，首剂1g，（给药时间大于10min），后续1g输注持续8h（1A) R24.2：创伤出血患者应该在伤后3h内使用氨甲环
11、酸（1B) R24.3：建议制定创伤出血处理流程，考虑在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸（2C),-严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）,35,R26.1：对于大出血的患者，推荐早期应用血浆（新鲜冰冻血浆或病原体灭活的血浆）(1B)或纤维蛋白原（1C) R26.2：如果需要继续使用血浆，建议血浆:红细胞的输注比例至少达到1:2（2C) 2010年指南大量输血方案二：红细胞：血浆：血小板 1：1：1 R26.3：对于没有大量出血的患者不推荐使用血浆（1B),-严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）,36, R17：推荐将血红蛋白值维持到7090g/l（1C),-严重创伤出血和凝
12、血病处理欧洲指南（2013）,37,R28.1：推荐输注血小板以维持血小板计数大于50109 /L（1C) R28.2：对于持续出血和或创伤性脑损伤的患者，建议将血小板计数维持在100109/L以上（2C) R28.3：建议输注的起始剂量为4-8单位血小板，或者1个全血单位的血小板,-严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）,38, R23：推荐尽早检测并采取措施维持凝血功能（1C),-严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）,39,Anaesth Intensive Care 2011; 39: 46-54, R25. 对于大量输血的患者，推荐监测血浆离子钙水平并维,持在正常范围。（1C）,-严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）,40,41,
