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1、1,缺血性心脏病护理,艾云,2,概述,冠状动脉硬化性心脏病是冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛），导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease）简称冠心病，亦称为缺血性心脏病。 冠状动脉粥样硬化的原因是多方面的，目前认为主要与血脂异常、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、缺少活动、遗传等因素有关。 根据冠状动脉病变的部位、范围及病变严重程度、心肌缺血程度，可将冠心病分为五种临床类型：无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死。临床上以心绞痛、心肌梗死较常见。,3,一心绞痛,心绞痛是指冠状动脉供血
2、不足，心肌暂时的、急剧的缺血缺氧所引起的临床综合症。 临床上以阵发性前胸压榨性疼痛为主要特点。 患者形容为压迫感、撕裂感、窒息感；可放射到颈部、下颌、左肩背、手臂；持续时间很短，一般持续15分钟，很少超过15分钟，休息或舌下含服硝甘油可缓解。 不典型心绞痛：可表现为上腹部不适、胸闷、背痛、牙痛等，患者及家属常误认为其他疾病。,4,典型的心绞痛可分为下列两种基本型态：,1 稳定型心绞痛 胸痛发生于用力和情绪变化后，其特点为发作诱因.持续时间、缓解方式都很稳定。 2 不稳定型心绞痛 主要有三大表现： （1）静息性心绞痛（心绞痛出现在患者休息状态时）。 （2）新发（2个月）的严重心绞痛。 （3）恶化
3、性心绞痛：强度增加、持续时间延长和（或）发作频率增加。,5,【实验室检查及其他检】,1 心电图检查 发作时大部分患者可出现暂时性心肌缺血的ST段下移，缓解后恢复。变异型心绞痛发作时可出现ST段太高。对可疑的冠心病患者可采用心电图负荷试验及心电图连续监测以提高检出率。 2 血液检查可发现血脂异常，空腹血糖可升高。 3 冠状动脉造影是诊断定冠心病的金标准，可以评估病变血管内腔狭窄程度。,6,治疗要点,1 一般治疗 包括吸氧、休息、禁烟酒、保持排便通畅等。 2 药物治疗 （1)发作时的治疗：服用硝酸酯类药物。硝酸甘油0.30.6mg舌下含化1-2min起效，约半小时后作用消失硝酸异山梨酯510mg，
4、舌下含化，510min见效，维持23h。 （2）缓解期用药包括：酸异山梨酯制剂、受体阻滞剂、钙离子拮抗剂及中药等。 3 特殊治疗 冠状动脉介入治疗（PTCA）、冠脉搭桥术。,7,【护理诊断/合作性问题】,1 疼痛与心肌缺血有关。 2潜在并发症：心肌梗死与过度劳累、情绪激动或治疗不当有关。,8,【护理措施】,（一）缓解疼痛 发作时立刻停止所有活动，是周围环境而采取坐姿或卧床休息。立即舌 下含服硝酸甘油，每隔5min可重复服用，仍不能缓解立刻去医院就诊。密切检测血压、脉搏及心电图变化。 （二）用药护理 1硝酸酯类药物不良反应有头晕、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压 下降。第一次用药时，宜
5、平卧片刻。 2 受体阻滞剂从小剂量开始，停药时逐渐减量。支气管哮喘、心衰、心动过缓者禁用或慎用。,9,（三） 一般护理 1 给与低热量、低脂肪、低胆固醇和高纤维素的食物，避免饱食，禁烟酒。 2 保持情绪稳定及排便通畅。 （四）心理护理 心绞痛患者常有焦虑不安发作时更会感到无助和惶恐。应给与或协助其获得心理支持，必要时可给与镇静剂。,10,健康教育,1 适度的活动与休息，对心绞痛患者相当重要。活动过程中如出现心率明显增快、呼吸困难等，应立刻停止运动。 2 积极治疗原发病如高血压、糖尿病、甲亢、贫血等 3 药物的保存与使用硝酸甘油应保存于深色瓶中，最好6个月更换一次。经常发作的患者可随身携带。 4
6、 预防性用药告知患者为避免诱因如运动、应酬用餐等,可预防性用药。,11,二心肌梗死,心肌梗死是心肌缺血性坏死，指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动供血急剧减少或中断，是相应的心肌因严重而持久地缺血导致坏死。心肌严重而持久缺血达1h小时以上，可发生急性心梗。 临床表现为持续性胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心肌损伤、缺血和的心电图特异性演变，常可发生心律失常、休克和心衰，是冠心病的严重类型。 冠状动脉闭塞6h后，心肌可出现组织学改变。坏死组织约1至2周后开始吸收，6至8小时后进入慢性期形成瘢痕影响愈合，称为陈旧性或愈合性心梗。 瘢痕大者可逐渐向外突出形成室壁瘤。并发症有：乳头
7、肌功能失调或断裂、心脏破裂、室壁瘤、栓塞心肌梗死后综合征等。,12,实验室检查及其他检,1 血液检查心肌坏死标志物： 肌红蛋白。起病后2h内升高，12h内达到高峰，24至48h 内恢复正常。肌钙蛋白I或T（cTnI/cTnT）起病3至4h后升高，cTnI 11至24h达高峰，7至10d降至正常;cTnT于24至48h达高峰，10至14d降至正常。 肌酸激酶同工酶（CK-MB）起病4h内升高，16至24h达高峰，3至4d恢复正常。其中，肌红蛋白和肌钙蛋白的增高是诊断心梗的敏感指标，肌酸激酶同工酶增高的程度能较准确的反映梗死范围。 血清心肌酶学测定：包括肌酸激酶（CK）、天冬氨酸氨基转移（AST）
8、 、乳酸脱氢酶（LDH）对诊断有一定的价值。 2心电图可见ST段弓背样太高，病理性Q波及T波倒置。,13,治疗要点,1一般治疗 休息、吸氧监测心电图、血压和呼吸，必要时监测肺毛细血管楔压和静脉压;保护和维持心脏功能，挽救濒死心肌，防止梗死范围扩大，缩小心肌缺血范围。 2药物治疗 包括硝酸酯类、吗啡或哌替啶、溶栓药（尿激酶、链激酶等）、促心肌代谢类（VC、辅酶A、肌苷酸钠、极化液等）、受体阻滞剂等。 3 特殊治疗 冠状动脉介入治疗（PTCA）、冠脉搭桥术。,14,【护理诊断/合作性问题】,1 疼痛与心肌缺血有关。 2 活动无耐力与氧的供需失调有关。 3 恐惧与剧烈疼痛产生的濒死感、处于监护室的陌
9、生环境有关。 4 有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯在床上排便有关。 5 潜在并发症:心律失常、心源性休克或心衰与心肌缺血坏死和损伤有关。,15,护理措施,（一）一般护理 1急性期必须卧床休息，以减少心肌耗氧量、减轻心脏负担。 2吸氧氧气浓度为鼻导管46L/min，面罩给氧68L/min。 3用力排便可诱发心梗或严重心律失常，应积极预防和处理。 （二）加强重症监护 急性期应加强监护35d，以及时发现和处理严重并发症。,16,(三) 溶栓疗法监测 溶栓是指心梗不足6h、没有溶栓禁忌症的患者，使用纤溶酶激活剂溶解冠状动脉内的血栓，让血流再灌注缺血的心肌，以增加心肌的供氧量。应用肝素者需监测凝血时
10、间，定时查心肌酶。 （四）用药护理 1 溶栓药物 不良反应：过敏反应及出血；注意事项：严密观察和记录有无皮肤、黏膜、内脏的出血，有无过敏反应；溶栓后3d每天检查一次尿常规、大便潜血和出凝血时间，溶栓次日复查血小板。 2 镇痛药物 可扩张外周静脉和小动脉，降低心脏负荷，同时其镇痛作用又可减轻患者的紧张和烦躁不安。可IM或IV吗啡或哌替啶，最好与阿托品合用。需注意神志变化，有无血压降低和呼吸抑制。,17,(五) 综合征的治疗和护理 1 消除心律失常 如一旦发生室性心律失常，应立即静脉注射利多卡因，14mg/min静脉滴注维持。若出现室颤应立即采取非同步直流电除颤。 2 控制休克 心梗时有心源性休克
11、也有血容量不足、周围血管舒缩障碍等因素存在，应遵医嘱给与升压药、血管扩张剂和纠正酸中毒等抗休克治疗。若尿量30ml/h或相对密度超过1.020,提示肾血流灌注不足。 3 治疗心衰 主要是急性左心衰，应用吗啡或哌替啶、利尿剂为主，也可选用血管扩张剂降低左室后负荷。心肌梗死24h内不宜用洋地黄制剂。患者采取半卧位，使膈肌下降。严格控制输液量及速度，以防心脏负担加重。 (六) 心理护理 心梗患者容易出现消极的情绪反应，为了达到有效的心理调适，护士应耐 心听取患者诉说，熟知患者的心理活动和病情变化，实施个体化的整体护理。,18,健康教育,1合理安排休息与活动，积极配合治疗并定期复查。 2 摄取低脂肪、低胆固醇、低热量、高纤维素食物。 3 戒烟防便秘。 4 继续药物治疗，若疼痛不易减轻和消除应立即就医。,19,谢谢！,
