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1、医院感染管理管理委员会会议纪要医院感染管理管理委员会会议纪要 时 间:2015 年 1 月 29 日 14：30 地 点：医院五楼会议室 参加人：院感管理委员会成员（具体见签到） 主持人：陈美霞副院长 会议内容： 一.院感科科长汇报（一）2014 年院感科的总体工作总结，2015 年的 工作计划。 （二）日常工作中发现的问题及整改要求。 1.组织管理：组织机构健全，管理制度已建立。问题：制度的落实需 进一步加强。 2.院感知识培训教育：制定院内培训教育计划，并组织实施。问题： 各层次人员对院感知识掌握不全面。 3.监测与反馈:对院感病例监测、目标性监测、现患率调查、无菌手术 切口监测、漏报率监
2、测、环境卫生学、使用中的消毒液、手卫生监测等各 项数据及时反馈。 4、抗菌素使用中存在的问题及病原学送检情况。问题：抗菌素使用不 规范。病原学送检查率低，如 2014 年医院感染的病原学送检查率为 52.8%， 与要求的 80%还存在较大的差距。 5、医院感染漏报、晚报现象仍然存在。 6.医院的清洁、消毒与隔离 ： 制度已建立。问题 ： 有执行不规范的现象， 特别是工友在工作方面还存在很大的不足。如：日常清洁不到位，终末消 毒不符合要求。 二.各分管领导、职能部门及科室对医院感染存在的问题予以指出。突 出问题主要有以下几方面： 1、抗菌素使用不规范。特别是一类手术切口的抗菌素使用。 2、检验科
3、的药敏试验无针对本院入围的 35 种抗菌素，不利于指导临 床用药。 3、布类的清洗不规范，导致使用的布类有污迹、有破洞，被服不整洁 的现象。 4、工友人员不足，工作履职不到位。 三、 、整改意见 1、严格落实各项制度，规范执行。 2、由医务科、药剂科做好抗菌素使用的管理，并定期开展抗生素处方 点评。 3、由检验科负责了解我院入围的 35 种抗菌素药敏培养的试剂，尽量 使培养有实际意义。 4、检验科要尽快与设备科联系，上报申请采购与目前我院使用的菌管 相匹配的干热培养箱，用于生物监测。 4、由后勤中心加强对工友的监管，定期检查履职情况，院感科加强培 训，使工友工作逐步规范化。 5、根据院感管理要
4、求，专家在检查中也指出，病区内不得使用肥皂进 行手卫生，应使用皂液或洗手液，建议后勤予以采购供应。 三、陈美霞副院长做强调，医院感染管理工作是医院质量管理的重要 内容，此项工作牵涉到医院每个科室、贯穿于医疗工作的各个方面及全过 程，需要全院每个人的积极参与，要求全院各科室及全体医护人员从自我 做起，认真履行医院感染控制管理各项制度、规范，按照院感委员会会议 精神，积极主动自查整改，使我院的院感工作逐步走向正规，切实提高医 疗质量，为病人提供一个安全的就医环境。 四、整改后评价： 1、抗菌素使用逐渐合理。 2、保洁工作有了大的改观。 3、干热培养箱已采购到位。 医院感染管理管理委员会 2015
5、年 2 月 20 日 医院感染管理管理委员会会议纪要医院感染管理管理委员会会议纪要 时 间:2015 年 4 月 24 日 14：30 地 点：医院五楼会议室 参加人：院感管理委员会成员（具体见签到） 主持人：陈美霞副院长 会议内容： 二.院感科科长汇报： （一）2015 年第一季度工作总结反馈。 （二）第一季度院感病例分析。 （三）第一季度病原学及细菌耐药汇总。 （四）日常检查反馈： 1、院感病例上报不规范，上报时间不及时，诊断不明确。 2、培训落实不到位，流于形式，有材料，但医务人员掌握不全面。 3、院感防范意识薄弱，特别是在手卫生及个人防护方面比较欠缺。 4、消毒液监测落实不到位，个别年
6、轻护士对消毒液的配置方法不熟悉。 二.各分管领导、各委员对医院感染存在的问题予以指出。突出问题主 要有以下几方面： 1、工友队伍不稳定，导致卫生处置不到位。 2、个别科室硬件欠缺，如天花板未盖严或掉落。 3、手卫生设施不完善，个别重点部门无未手触式水龙头。 4、床单被服潮湿。 5、终末消毒不到位。 三、 、整改意见 1、科室要加强对医院感染诊断标准的学习，规范上报。 2、切实做好培训，可多利用早会时间进行院感知识学习。科室质控小 组履行职责。 3、严格执行手卫生规范，提高洗手的依从性。 4、后勤要尽量稳定工友队伍，保证保洁工作的有效到位。 5、协调项目办，联系工程队，对各科存在的硬件问题予以排
7、查整改。 6、向院方申请，重点部门予以更换未手触式水龙头。 三、陈美霞副院长做强调，医院感染管理工作是医院质量管理的重要 内容，此项工作牵涉到医院每个科室、贯穿于医疗工作的各个方面及全过 程，需要全院每个人的积极参与，要求全院各科室及全体医护人员从自我 做起，认真履行医院感染控制管理各项制度、规范，按照院感委员会会议 精神，积极主动自查整改，使我院的院感工作逐步走向正规，切实提高医 疗质量，为病人提供一个安全的就医环境。 四、整改后评价： 1、院感病例上报情况有改观。 2、培训工作已基本落实到位。 3、各科室的天花板等已修理。 4、手卫生依从性有提高，但仍需改进。 医院感染管理管理委员会 20
8、15 年 5 月 10 日 医院感染管理管理委员会会议纪要医院感染管理管理委员会会议纪要 时 间:2015 年 8 月 10 日 15：00 地 点：医院五楼会议室 参加人：院感管理委员会成员（具体见签到） 主持人：陈美霞副院长 会议内容： 三.院感科科长汇报： （一）2015 年第二季度工作总结反馈。 （二）第二季度院感病例分析。 （三）第二季度病原学及细菌耐药汇总。 （四）日常检查反馈： 1、洁净手术室，因交接问题，维护不到位。 2、消毒供应中心的各硬件设施有待改善。 3、个别科室消毒隔离措施落实不位。 4、本季度手术切口感染问题比较突出。 二.各分管领导、各委员对医院感染存在的问题予以指
9、出。突出问题主 要有以下几方面： 1、婴儿沐浴室水质差，有出现黄浊问题 2、布类破旧的多。 3、个别医生无菌观念差。 4、腔镜的消毒灭菌问题不能在本院解决。 三、 、整改意见 1、与院方协调，新生儿沐浴室安装净水器。 2、与后勤协调，采购新的布类，供临床使用。 3、与项目办、设备科协调，尽快做好手术的交接，在交接前也要保证 维护的到位。 4、上报院方，更新采购供应室的设备。 三、陈美霞副院长做强调讲话。 四、整改后评价： 1、布类采购已进行。 2、已安排专人对手术室层流系统进行维护。 3、供应室的设备通过院务会研究，下一步将进入投招标阶段。 医院感染管理管理委员会 2015 年 8 月 30 日
