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1、1,慢性肾衰竭,Chronic Renal Failure (CRF),2,慢性肾功能衰竭(CRF)的定义,各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍,病史大于3个月,包括GFR正常或不正常的病理损害,血尿异常,影响异常,或不明原因GFR下降大于3个月,3,病因(Etiologe),原发性肾小球疾病 (60%) 高血压肾病 糖尿病肾病 小管间质性疾病 慢性肾盂肾炎 慢性间质性肾炎 多囊肾 SLE,4,慢性肾脏病的分期,分期 临床情况 GFR(ml/min/1.73m2 ) 采取措施 1 肾损害,GFR正常或升高 90 诊断和治疗合并 症,延缓肾病的 进展,控制CVD 发生的危险因素 2 肾损害,GF
2、R轻度下降 6089 估计肾病进展的快慢 3 肾损害,GFR中度下降 3059 评估和治疗并发症 4 GFR严重下降 1529 为肾脏替代治疗做 准备 5 肾功能衰竭 15或透析 如果存在尿毒症, 进行肾脏替代治疗,5,发病机制(pathophysiology),(一)肾功能进行性恶化的机制 1.肾小球高滤过(high filtration) 2.肾小球高代谢 3.血压增高(hypertension) 4.脂质代谢紊乱 5.肾小管间质损伤,6,肾小球高滤过,残存肾单位代偿性增大 单个肾单位GFR(SNGFR) 肾小球高滤过 肾小球高压力(High Infusion) 肾小球高灌注(High P
3、ressure) 肾小球高滤过(High Filtration) 最终致肾小球硬化,7,尿蛋白是肾功恶化的危险因素,蛋白质沉积系膜区,使系膜基质增生,肾小球硬化; 肾小球上皮细胞受损,白蛋白沉积,肝素样物质释放减少,对系膜细胞增殖的抑制作用减弱; 蛋白管型形成,肾小管内压力增高,小管基膜破裂; T-H蛋白进入肾间质,启动炎症反应,促进肾单位功能受损和肾小球硬化。,8,肾小管间质损伤促进肾功恶化,肾小管阻力升高,形成“无小管”肾小球, 致肾小球萎缩; 间质血管床减少,肾小球毛细血管压力 升高,导致肾小球硬化; 肾小管上皮细胞分泌细胞因子,导致肾 小球硬化; 肾小管回吸收功能下降,管内水、钠增加,
4、 GFR代偿性降低,肾功恶化。,9,发病机制(pathophysiology),(二)尿毒症症状的发病机制 尿毒症毒素 (urimic toxins) 蛋白质代谢产物(products of protein metabolism) 细菌代谢产物 ( products of bacteria metabolism ) 中分子物质 ( products of 微量元素(钒,铝 ,锌) 营养与代谢失调,10,发病机制(pathophysiology),(二)尿毒症症状的发病机制 3. 矫枉失衡学说(trade-off hypothesis) GFRP 、 Ca PTH (矫枉) 继发性甲旁亢 (失衡
5、) 4. 内分泌异常 EPO 1,25(OH)2D3 胰岛素抵抗,11,临床表现(Clinical Manifestations),胃肠道(Gastrintestinal) 是CRF病人最早出现的症状。 表现为食欲不振、恶心、呕吐。 晚期可有胃肠道炎症、溃疡及消化道出血。 心血管(Carduvascular) 动脉粥样硬化(Atherosclerosis) 高血压 (Hypertension) 心包炎 (Pericarditis) 心力衰竭(Heat Failure),12,临床表现(Clinical Manifestations),血液系统(Hematologic) 贫血(Anemia) 出
6、血倾向(Bleeding Diathesis) 白细胞异常(Altered Neutrophilic Chemotaxis) 呼吸系统(Pulmonary) 过度换气 尿毒症肺炎(Uremic Pneumonitis) 尿毒症胸膜炎( Uremic Pleuritis),13,临床表现(Clinical Manifestations),神经、肌肉表现(Neuropathy and Myopathy) 中枢神经:尿毒症脑病 周围神经:“不安腿综合征” (Restless Leg Syndrome) 肌肉病变:肌无力、肌萎缩、肌炎 皮肤表现(Dermatologic) 皮肤搔痒、色素沉着、尿素霜、
7、转移性钙化,14,临床表现(Clinical Manifestations),骨骼系统表现 肾性骨营养不良(肾性骨病) (Renal Osteodystrphy) 高转化性骨病(high-bone turnover disease) 低转化性骨病(low-bone turnover disease) 混合性骨病 透析性骨病(2微球蛋白淀粉样物质沉积),15,临床表现(Clinical Manifestations),内分泌代谢紊乱(Endocrinologic) EPO 1-羟化酶 PTH 甲状腺功能减退 性功能减退(Sexual Disorder),16,临床表现(Clinical Mani
8、festations),感染(Susceptibility to Infection) 是CRF病人的主要死亡原因之一; 免疫功能紊乱、白细胞功能障碍; 致病微生物毒力增强; 常见的感染部位: 呼吸系统 泌尿系统 皮肤,17,临床表现(Clinical Manifestations),代谢性酸中毒(Metabolic Acidosis) 是尿毒症病人最常见的死亡原因之一; 代谢性酸中毒产生的主要原因: GFR,酸性代谢产物潴留 肾小管泌氢功能受损 肾小管泌氨能力降低,18,临床表现(Clinical Manifestations),水、电解质平衡失调 失水/水过多 失钠/钠潴留 高钾血症/低钾
9、血症 低钙血症/高钙血症 高磷血症 高镁血症 铝蓄积,19,肾功能不全临床分期,分期 Scr Ccr 临床表现 (mol/L) (ml/min) 代偿期 133 50 常无症状 氮质血症期 445 5025 轻度贫血、夜尿增多、无明显 尿毒症症状 肾衰竭期 445 2510 明显消化道症状、贫血、 (尿毒症早期) 代谢性酸中毒 肾衰竭终末期 800 10 各种尿毒症症状:重度贫血、消化 (尿毒症晚期) 系统症状、电解质和酸碱平衡紊乱,20,实验室检查(Lab Examination),血常规检查 尿液检查 肾功能检查 血生化检查,21,诊断(Diagnosis),有可引起慢性肾衰竭的疾病 原发
10、性肾脏疾病(Primary) 继发性肾脏疾病(Secondary) 肾活检的适应症和禁忌症 双肾缩小(纵径8.5cm) 中、重度贫血 低钙高磷血症 血PTH升高,22,慢性肾衰竭恶化的可逆因素,原发病未得到有效控制或加重 血容量不足 感染 肾毒性药物 尿路梗阻 心力衰竭或严重心律失常 急性应急状态 血压波动 其他:严重贫血、电解质紊乱等,23,鉴别诊断(Differential Diagnosis),CRF常存在多系统损害的临床表现 和体征,应与相应的系统疾病鉴别。,24,治疗(Treatment),早、中期CRF的治疗 病因和加重因素的治疗 营养疗法 并发症治疗 胃肠道透析 终末期肾衰竭(E
11、SRD)的治疗 透析 腹膜透析和血液透析 肾移植,25,营养治疗(Nutrition Therapy),保证足够的能量摄入(126147kj/d) 低蛋白饮食(Low Protein Diet,LPD) LPD加必需氨基酸(Essential Amino Acid,EAA) LPD加-酮酸(-Katoacid,-KA) 维生素,26,心血管并发症的治疗,高血压 靶目标:130/8085mmHg 125/75mmHg(尿蛋白1g/d) 理想的降压药物: 对肾脏毒副作用小 对左室肥大有恢复或抑制作用 对肾功恶化有延缓作用,27,慢性肾衰竭常用降压药,利尿剂 ACEI ARB CCB -Blocke
12、rs -Blockers 血管扩张剂,28,心力衰竭的治疗,限制水、钠摄入 利尿剂的使用 使用血管扩张剂 洋地黄类药物的使用 血液净化疗法 纠正电解质和酸硷失衡 纠正贫血,29,肾性贫血的治疗,重组人促红细胞生成素(rHuEPO) 铁剂 叶酸,30,肾性骨病的治疗,控制钙、磷代谢失调 维生素D治疗 甲状旁腺次全切除术,31,水、电解质及酸碱失衡的纠正,水、钠失衡的纠正 高血钾的纠正 代谢性酸中毒的纠正,32,控制感染 胃肠道透析 中医中药治疗,33,血液净化疗法(Blood Purification),血液透析 (Hemodialysis,HD) 腹膜透析 (Peritoneal Dialysis,PD),34,肾移植(Renal Transplantation),同种肾移植(Allograft) ABO配型 HLA配型 长期使用免疫抑制剂 成功肾移植可恢复肾脏全部功能 是目前治疗ESRD最有效的方法,35,Thanks,