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1、1,呼吸机基本使用方法,2,概要,机械通气的基本原理和目的 呼吸机治疗的适应证和禁忌证 呼吸机与患者的连接 呼吸机常用通气模式及参数调节 呼吸机应用的基本步骤 机械通气期间的监测 常见问题及处理 关于撤机 机械通气常见并发症的预防与处理,3,基本原理 通过机械的方法建立气道外口-肺泡压力差,从而达到肺的人工通气。主要的形式有两种。 负压通气 正压通气,一、机械通气的基本原理和目的,人体处于负压装置内,吸气时负压导致胸廓及肺向外扩张,气体被“吸入”肺泡;呼气时负压消失,胸廓弹性回缩,肺泡内气体被排除出体外。此种通气方式对人体血流动力学影响较大,早已被弃用。,是目前呼吸机最常用的一种方法。吸气时气
2、道口、口腔、鼻腔、气管插管或气管管切开处,施加大于肺泡的正压,气体进入肺泡呼气时,正压消失,靠肺泡弹性回缩将肺内气体排出体外。,4,基本原理示意图,双肢呼吸回路:即吸气管道和呼气管道各自分开,病人吸气和呼气各自经相应的管道吸气和呼气. 在吸气和呼气管路中均有积水杯. 单肢呼吸回路:简易型呼吸机用此回路,病人吸气和呼气均通过同一管道必然会产生重复呼吸(即呼出气又被吸入易使CO2蓄积).单肢回路呼吸机可有各种型式漏气孔,减少重复呼吸.,5,目的 1.机械通气可纠正急性呼吸性酸中毒 2.纠正低氧血症 3.降低呼吸功耗,缓解呼吸肌疲劳 4.防止肺不张 5.为使用镇静和肌松剂保驾 6.稳定胸壁 7.降低
3、颅内压。 8.肺内雾化吸入治疗。 9.减少全身和心肌氧耗。 10.预防性应用。用于大手术后、严重创伤、休克等情况下防止呼吸衰竭。,6,呼吸机治疗的临床适应症 1.气道梗阻或胸廓疾病引起的呼吸衰竭。 2.严重的换气功能障碍。 3.神经肌肉疾病引起的呼吸衰竭。 4.中枢性呼吸衰竭。 5.慢性阻塞性肺疾病导致的呼吸衰竭。 6.对于大手术或严重的创伤后出现的呼吸功能异常者,应及早给予呼吸支持,预防 ARDS发生。 7.心肺复苏术后对于自主呼吸弱或没有自主呼吸的病人,必须应用呼吸机维持适当的通气和气体交换。,二、呼吸机治疗的适应证和禁忌证,7,成人使用机械通气的生理学指标: 呼吸功能:潮气量(ml/kg
4、) 3 57; 呼吸频率(次/分) 3540 或68 1220; 分钟通气量(L/min)3 或20 610; 肺活量 (ml/kg) 10 70; Vd/Vt 60% 30% 血气分析: PaO2 70 - 80 mmHg 循环功能:心排量(L/min) 2,8,禁忌症 呼吸机治疗无绝对禁忌证,患者出现呼吸衰竭,都应进行机械通气 。但在某些特殊情况下需要先采取必要的处理后再给予呼吸机治疗,否则会产生严重的后果,视为相对禁忌证。 1、大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。 2、伴有肺大泡的呼吸衰竭。 3、未经引流的气胸。 4、低血容量休克。 5、心肌梗塞并发的呼吸衰竭。,9,三、与患者的连接、
5、呼吸机分类、重要参数,面罩、鼻罩,喉罩,气管插管,气管切开,10,CONTENTS,呼吸机的分类,11,时间参数及其符号,(1)通气频率 ( f:0120) bpm (2)吸呼比 (I:E = Ti: Te ) (3)吸气时间 Ti (s) 、Trise (s) (4)呼气时间 Te(s) (5)屏气时间 TP(s) 是吸气时间的一部分, 通常设定为T的10%,临床根据病情和呼吸习惯 适当增加或减少。 周期:T=Ti+Te,f=60s/(Ti+Te)bpm,流速-时间曲线,12,容量和流量参数及其符号,(1)分钟通气量 (MV,L/min )=VTf (2)潮气量 (TV/VT,ml) = V
6、TI = VTE=F.dt (3)吸气流量 (F ,l/s),是一个动态参数, 峰值流速Fpeak :影响吸呼比和吸气波形 (4)叹气/深吸气 Sign:1.5或2倍的VT /100次 (5)流量触发灵敏度 (FT,L/min),包括吸气和呼气触发灵敏度(需高速动态阀),13,流量触发灵敏度,Esens:在吸气过程中当流速递减至峰流速值的25%左右时呼气阀打开,病人呼气开始时无阻力感觉,5%至80%均可调。,14,Esens的举例波形圖解,流 速,呼吸机流量,吸,呼,Esens增加,设置Esens,15,压力参数及其符号,(1)气道压力(Airway Pressure,Pair/Plung不一
7、致) 是一个动态物理参数,波形、光柱: Ppeak , Pplateau, Pmean(cmH2O或kPa) (2)吸气压力水平 (Pi-Level) (3)呼气末正压 (PEEP) (4)吸、呼压力触发灵敏度 (PT) (5)呼吸机的工作压力、气源压力。 低压:(6070) cmH2O,高压:120kPa,16,压力参数及压力触发灵敏度,17,压力-时间曲线,流速-时间曲线,密闭系统:吸入潮气量=呼出潮气量,EXP PAUSE:(End Exp Flow 0) 内源性PEEPi, Auto-PEEP 总PEEPtot,INSP PAUSE:肺顺应性Comp. = 潮气量VT / 顺应性压Pc
8、omp ml / cmH2O 气道阻力Resi. = 阻力压Presi / 吸气流速Insp Flow cmH2O / l / min,18,四、呼吸机常用通气模式及参数调节,(一)间歇正压通气和同步间歇正压通气 1.间歇正压通气 (intermittent pcsitivepessureventilation,IPPV ),又称持续指令通气 (contionuousmandatoryventilation,CMV)。 指完全由机械通气来完成通气过程。呼吸机按预设的参数(潮气量、呼吸频率、吸气时间及流速等)工作,不考虑患者自主呼吸的情况。吸气由呼吸机启动,于气道口施加正压完成吸气,呼气由患者肺
9、及胸廊的弹性回缩完成。 IPPV分为定容型和定压型两类,其中定容型选用较多。 IPPV模式主要用于无自主呼吸或自主呼吸微弱的病人。,19,2.同步间歇正压通气(synchronizedintermittentpositivepreessure ventilation,SIPPV )。是指呼吸机供气由患者自主呼吸触发,但整个通气过程的呼吸形式还是由呼吸机控制。患者吸气达到触发灵敏度时 便会触发呼吸机供给一个预设的 IPPV。为了防止患者不能触发呼吸机而发生通气不足, 一般要预设 SIPPV频率IPPV频率。 IPPV和 SIPPV结合成为辅助/控制通气 A/C 模式,患者自主呼吸频率超过预设频率
10、时进行辅助通气,自主呼吸频率低于预设频率时则进行控制通气。,20,(二 )间歇指令通气和同步间歇指令通气 1.间歇指令通气 intermittent mandatory ventilation,IMV)指患者自主呼吸时,间断给予 IPPV通气。两次指令通气之间允许自主呼吸 且自主呼吸的频率和潮气量由患者自己控制。但此模式下,自主呼吸和指令通气可能会发生冲突, 易出现人机对抗,目前已少用。,自主呼吸,21,2.同步间歇指令通气 sychronizedintermittent mandatory ventilation,SIMV)指呼吸机按预设的呼吸参数进行指令通气。在触发窗内出现自主呼吸时便触发
11、 IPPV通气,若在触发窗内无自主呼吸,触发窗结束时呼吸机便会自动给予 IPPV通气。触发窗一般为 IPPV呼吸周期的后 25%。两次指令通气间歇之间、触发窗之外出现自主呼吸时,呼吸的潮气量、流速及吸气时间由患者自己控制。为防止自主潮气量过小,一般会给予压力支持辅助呼吸。SIMV模式允许指令通气中进行自主呼吸,减少人机对抗,通过调节指令通气的频率和潮气量,可以锻炼呼吸肌,有利于下一步脱机。指令通气的频率不能设置的过高或过低,过高时会抑制自主呼吸,出现呼吸机依,过低则使患者呼吸肌做功增加,出现呼吸肌疲劳。,22,SIMV是在IMV基础上的改进, 在SIMV的触发窗内指令通气与患者的自主呼吸同步,
12、 指令通气各参数是预置的, 触发窗期后允许自主呼吸并可给于压力支持(PS). 触发窗期若无自主呼吸, 呼吸机即自动给予一次指令通气.,23,(三) 压力支持通气 pressuresupportventilation,PSV 是一种以压力为目标 preessure targeted)的通气模式 每次通气均由病人触发并由呼吸机给予支持。当患者自主呼吸的吸气负压达到触发灵敏度时,呼吸机便提供恒定的气道正压。 当自主吸气流速降至最高流速的 25%时,压力支持终止,患者开始呼气。呼吸机预设触发灵敏度、压力支持水平、压力上升时间、流速切换水平、呼吸频率和呼吸比由患者决定,潮气量由 PSV水平、患者吸气力量
13、和胸肺顺应性决定。PSV可克服气道阻力,减少呼吸肌做功,不易发生人机对抗,是无创通气的常用模式。但当患者呼吸不稳定时,可发生通气不足或过度, 一般与SIMV合用。,24,(四) 持续气道正压持续气道正压 continuous positive airway pressure,CPAP)是指在自主呼吸条件下,整个呼吸周期中气道内均保持正压。吸气时,正压气流大于吸气气流,有利于克服气道阻力,增加潮气量,减少呼吸肌做功;呼气时,气道内正压可以防止小气道萎陷,增加功能残气量,改善氧合。CPAP只能用于有自主呼吸、呼吸中枢功能正常的患者,可以和 SIMV、PSV等合用。CPAP既可用于有创通气,也可用于
14、无创通气。气管插管的病人从 25cmH2O开始,根据需要可增加至 1015cmH2O,最高不超过 15cmH2O。未插管的病人一般210cmH2O。,25,(五) 呼气未正压呼气未正压(positiveend-expiratorypressure,PEEP )指患者呼吸末借助呼吸机气端的限制气流活瓣等装置,使气道压高于大气压,吸气为自主或呼吸机产生。PEEP的主要作用是使小气道在呼气末开放,防止 CO2潴留,同时呼气末肺泡膨胀增加功能残气量,改善氧合。主要应用于 ARDS、COPD、肺炎、肺水肿极大手术后预防肺不张等。PEEP可使胸腔内压升高,影响血流动力学。PEEP过高时,肺过度膨胀,压迫肺
15、血管,增加肺血管阻力和右心负荷,使回心血量减少。同时影响门脉系统回流,引起消化道淤血,胸腔内压的升高。以下情况为 PEEP应用的禁忌证,严重的循环功能衰竭、严重的肺水肿、低血容量性休克、气胸或支气管胸膜等。,26,(六) 双水平气道正压通气 bi-level positive airway pressure BiPAP) 是指在患者自主呼吸条件下,分别设置两个气道正压水平和持续时间,两个压力水平交替变化,也就是两个水平的 CPAP。高压和低压水平均允许患者自主呼吸,即自主呼吸和控制呼吸均可应用。若患者没有自主呼吸,则 BiPAP就为时间切换的压力控制通气。应用 BiPAP时,可设置一定的压力支
16、持,当在低压水平出现自主呼吸时,患者可得到压力支持的辅助。该模式不影响患者的自主呼吸 有利于早期脱机。,27,BIPAP属于PCV所衍生的模式, 即在两个不同压力水平上患者尚可进行自主呼吸. 图21左侧是PCV吸气峰压呈平台状无自主呼吸, 而右侧不论在高压或低压水平上均可有自主呼吸, 在自主呼吸基础上尚可进行压力支持. 高压(Phigh)相当于VCV中的平台压, 低压(Plow)相当于PEEP, Thigh相当于呼吸机的吸气时间(Ti), Tlow相当于呼吸机的呼气时间(Te), 呼吸机的频率=60/Thigh+Tlow.,28,(七)压力调节容量控制 pressure regulated volume control,PRVC) 是一种新型的通气模式,指在保证预先设置的潮气量的基础上,呼吸机中的微电脑能自动连续地测定肺和