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1、- 1 - 病历质量控制制度病历质量控制制度 为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据 医疗机构病历管理规定 、 病历书写基本规范 、 电子病历基本规 范 、 四川省打印病案暂行规定的要求，结合我院实际，制定以下 制度。 一、病历质控责任一、病历质控责任 1、医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责， 二级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责，三级质控由医 务科质控医师负责。 2、科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质 量，并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。有资质的执 业医师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人。 3、科主任和护士长应全
2、面把控科室病历的运行情况， 把对病历内 容的检查列为每日工作的内容之一，及时发现病历中存在的问题 并及时指导修正。对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护 人员进行培训学习。 4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在 - 2 - 案，作为病历评比和奖惩的依据。 5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控， 检查发现的问题 返回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和 奖惩的依据。 6、科室应建立相应的科室病历质控制度， 在科内开展病历评比并 实施奖惩措施。 二、病历质控关注的要点二、病历质控关注的要点 1、病历书写时限：入院 8 小时内完成首次病程记录，24 小时内
3、 完成入院记录；病史陈述者 24 小时内在入院记录上签字盖拇指印 确认； 2、出院后 5 个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科 （质控科） 。 3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术 病历 48 小时内完成主治医师查房记录；一周内完成（副）主任医 师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周 至少一次（副）主任医师查房记录。 4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术 语使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。 5、双签名 ： 各种同意书， 必须由病人本人或其授权委托人签名 （盖 - 3 - 手指印） ，病历中医生的打印签名后必
4、须手写签名确认。 6、病历写作应提高内涵，不能千篇一律复制，查房记录应体现上 级医师查房水平， 病程记录应记录病情进展、 变化、 辅助检查结果、 病情相关分析，作何处理措施均应详细记录，包括用药调整、调 整原因和药品名称。 7、七吻合。 医嘱、 病程记录、 处方、 辅助检查结果、 治疗记录 （含 医嘱执行记录、手术记录、治疗记录等） 、票据和费用清单“七吻 合” 。 8、首页填写应按照卫计委印发的 住院病案首页数据填写质量规 范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016 版） 要求填写。 9、ICD 编码。疾病诊断编码统一使用 ICD-10 编码，手术和操作 编码统一使用 ICD-
5、9-CM-3。联网报账病历的首页和病历内容中所 下诊断应符合 ICD-10，手术和操作名称应符合 ICD-9-CM-3。 10、术后应在 24 小时内及时计费，计费情况应与病情及手术记录 相吻合。病人查费前和出院前，经管医生应仔细检查两者是否吻 合。医保病历计费应按医保计费规则逐条核对无误。 11、其它不符合病历书写基本规范的，一律视作错误。 12、在院运行病历使用后应及时归架；未经医务科批准，未出院病 - 4 - 历运行期间不得提供给患方复印、查阅。病历上交环节应登记签 字，防止遗漏遗失。病历运行期间如有公安、司法、保险等部门 需复印或查阅病历的，应按规定到医务科备案。 三、病历书写格式参照
6、四川省打印病案暂行规定 ，结合我院实 际统一为： 三、病历书写格式参照四川省打印病案暂行规定 ，结合我院实 际统一为： 纸张规格：A4 纸，单位重量不低于 80g/张。 页面设置： 采用对页边距 上（页眉） （装订线）：3.5cm 下：1.3cm 左页边距： 1.5cm 右页边距： 1.5cm 字符数与行数：使用默认字符数，正文每页 30-31 行。 字体 中文字体：宋体。 英文字体：Times New Roman。 颜色：黑色。 字号：病历内容使用五号字； 项目标题使用五号字加重。 - 5 - 四、奖惩措施四、奖惩措施 1、医务科对运行病历检查时，查出的乙级病历每份处罚责任人 200 元，丙级病历每份处罚责任人 300 元。检查标准参照四川 省住院病历质量评审标准单项否决（丙级）项 、 四川省住院病 历质量评审标准单项否决（乙级）项 。此处所指责任人包括科主 任、护士长、有资质的管床医护人员等相关人员，处罚人数不限 于一人。 2、医务科质控医师在第三级质控中查出问题而需返修的病历， 按 本年度返修病历占归档病历总数的百分比，年底参照此百分比扣 罚科室年终奖 此百分比扣 罚科室年终奖。 3、在病历评比中， 对病历质量、 数量符合优胜条件者 （数量优胜， 零错误、零超期、全甲级）给予相关科室和个人相应奖励。
