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1、1,中医、中西医结合病历书写规范,2,概论 门急诊病历的书写 住院记录的书写,3,概论定义,医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影像切片等资料的总和。中医病案，又称诊籍、脉案、医案、病历、病史等。1953年卫生部召开医政会议正式定名为病案。,4,概论起源与发展：,1、始见于春秋战国时期史记.扁鹊仓公列传其中记载淳于意诊籍25例。 2、宋许叔微所撰的伤寒九十论，可谓中医病案的第一本专著。 3、清喻嘉言寓意草中载有议病式，所列项目较全，可谓中医病案书写之雏形。 4、张锡纯著医学衷中参西录中分为医方、药物、医论、医话、医案五个部分。医案中列气病门、血病门、黄疸门等18类疾病。每个医案中均
2、以姓名、性别、年龄、病因、证侯、诊断、处方及方解或效果记录。 5、民国时期，秦伯未编著清代名医医案精华，记载名医当时名医病案2096条，类别详明，文字浅显，通俗易懂，切合实际应用。,5,概论起源与发展：,党和国家非常重视中医事业的发展和建设，先后作了四次中医病案书写规范的修订。 1、1983年，卫生部将全国中医病案书写格式初步统一，以54号文件印发中医病历书写格式及要求。 2、1992年，国家中医药管理局医政司印发了中医病案书写规范，使中医病案标准化、系统化日趋完善。 3、2000年七月，国家中医药管理局9号文件：关于发布中医病案规范（试行）的通知。 4、2002年8月、卫生部、国家中管局重新
3、颁布了中医中西结合病历书写基本规范,6,概论病历的作用,患者的诊治档案：记录生活习性、疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、预防调摄及其成果的原始案卷。是患者病情及治疗的真实记录和具体反映。实施诊疗、护理的原始资料； 是对医院及临床医师医疗水平的评估依据； 再次患病的重要参考； 直接、生动的教学资料； 临床科研的重要资料； 医疗事故鉴定的法律依据。是解决医疗纠纷、医疗事故、判定法律责任的依据。是保护患者医务人院和医院权益最原始、最基础、最真实、最有效的档案资料。,7,概论病历分类,门（急）诊病历：就诊时病人的全部诊疗资料 住院病历：住院期间病人的全部资料，医疗护理记录，检查 报告等。 病案：归入病
4、案室的病历,患者在门诊、急诊和住院期间全 部的诊 疗资料。,8,概论基本要求,客观、真实、准确、及时、完整。 蓝黑、碳素墨水书写，门急诊病历和需要复写的资料可以使用蓝和黑色油水的圆珠笔。 字迹清晰，语句通顺，标点准确。,9,概论资格要求,1、门诊（急诊）病例由接诊医师书写。 2、未获得执业医师资格者及进修医师，书写完整入院记录。 3、获得执业医师资格者，书写入院记录，首次病程记录。 4、急症、危重症病历由值班医师书写并即时完成。 5、手术记录由术者书写。,10,概论时限要求,1、门（急）诊病历由接诊医师立即完成，急诊病历接诊时间精确到分钟。 2、完整入院记录、入院记录、再入院记录，入院后24h
5、内完成；出院记录出院24小时内完成；手术记录术后24小时内完 成；死亡记录在死亡后24小时内完成。 3、首次病程记录在患者入院后8小时完成。 4、抢救记录在抢救结束后6小时完成。 5、交班记录，在交班前完成；接班记录在接班后24 小时内完成。 6、转科记录在出科前完成；转入记录在收入后24 小时内完成。 7、死亡病案讨论记录患者死亡1周内完成。（疑有医患纠纷者及时讨论并记录，并主动提出尸检问题，注意自我保护） 8、上级医师首次查房：主治医师查房48小时内；（副）主任查房1周内。,11,概论病案阅改要求,1、上级医师阅改：病案质量由上级医师负责，认真查阅病案质量为上级医师的日常工作之一。修改时应
6、当注明修改日期,签名并保持原记录清楚可辨。 2、书写过程出现错字时,应当用双线划在错字上,不得涂改、挖补或剪贴（84液、涂改液、刀刮痕、剪贴等）。特别是药物名称和诊断等关键字词, 坚决不能使用。 3、一页中阅改超过三处需重新抄写。 4、住院病案经各级医师签署首页并归档后，一律不得再作任何修改 。,12,门（急）诊病历书写,13,门（急）诊病历书写格式及要求,1、一般项目 年 月 日 科别 2、主诉：患者就诊的主要症状，体征及持续时间。 3、病史 现病史：发病：时间地点 病因诱因 主症和伴随症状、检查结果 、诊断 治疗（药效） 演变经过。阴性症状且有鉴别诊断意义亦应记录。既往病史及重要的相关病史
7、。 4、体格检查：记录生命体征中西医检查阳性体征及具有鉴别诊断意义阴性体征，特别要注 意舌象、脉象。 实验室检查：记录就诊时，已获得的有关检查结果。 5、初步诊断： 中医诊断：疾病诊断 证候诊断 西医诊断：有几个病要求全部诊断 6、处理： 中医论治：治则治法 方药 用法等 西医治疗：具体用药 剂量 用法等 进一步检查项目 饮食起居 随诊要求、注意事项 7、医师签名。正楷全名。,14,门（急）诊病历书写注意事项,1、如实记录接诊时间，填写科别 2、体格检查：特别要注意舌象、脉象。 3、实验室检查：已获得的有关检查结果，即刻粘贴并记录 。 4、初步诊断：中医疾病诊断及证型一定有。 西医诊断：有几个
8、病要求全部诊断。,15,门（急）诊病历书写注意事项,5、急、危、重症书写急诊病历。 急诊抢救记录，还要注明原因于年月时分入抢救室。送诊者姓名及与 患者关系。 抢救治疗计划及各种抢救措施的具体使用方法，执行时间及实施后病情变化。 详细记录用药名称用量，给药途径，给药速度，医嘱执行时间。 记录上级医师会诊意见，并注意标明时间。 与家属谈话交待病情并记录，特殊治疗及用药及时告知并记录，要求家属明确 对诊疗的意见，患者或直系亲属签字。 抢救记录必须在结束后立即进行记录，并注明记录时间。 参加抢救人员名单，主持抢救医师，记录医师签名。 一定要保存好病历。,16,门诊病历书写差错举例1,XX年XX月XX日
9、 心电图 心肌缺血 ,17,门诊病历书写差错举例2,XX年XX月XX日 病史同上，继用上方5剂。,18,住 院 病 历 书 写,19,住院病历包括,（1）住院病案首页. （2）入院记录 （3）首次病程记录（4）病程记录 （5）体温单 （6）医嘱单 （7）化验单(检验报告) （8）医学影像检查资料（9）特殊检查(治疗) 同意书 （10）手术同意书 （11）麻醉记录单 （12）手术及手术护理记录单 （13）病理资料 （14）护理记录 （15）出院记录.(或死亡记录). （16）疑难病例讨论记录 （17）会诊意见 （18）死亡病例讨论记录 （19）输血同意书,20,住院病历书写首页要求,1、不要空项
10、，“有问必答”，无内容可填者划短横线。 2、确定主要诊断基本原则： 对病人健康危害最大 花费医疗资源最多 住院时间最长的疾病 3、本科病未必是主要疾病。 4、症状诊断病因明确后病因诊断作为主要诊断。,21,住院病历书写首页主要扣分原因,1、缺项、填写不全或错误 2、主要诊断填写不正确 3、有些医师因工作繁忙笔误 ，加之做事马虎，错将首页HIV-Ab“阴性”填写为“阳性”、错将血型“A”型填写为“AB”型等原则性错误。 4、缺上级医师签字,22,急、危、重、疑难病的概念 急：指病情紧急，但尚无生命危险的疾病阶段。常见与一般 急诊(急性中毒,意外损伤)和慢性疾病的急性发作期需立刻明确诊断和治疗的.
11、。 危：已有危及生命的体征出现，不及时抢救病人就会死亡。 重：病人有脏器的器质性损伤和衰竭表现。 疑难病：指诊断，治疗难度较大的疾病。 一般:指除急、危、重以外的其它情况.,住院病历书写首页补充说明1,23,出院情况: 治愈：疾病症状消失,功能完全恢复 好转： 疾病症状减轻,功能有所恢复 未愈：指疾病经治疗后未见好转(无变化)或恶化 死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者 其他：包括入院后未进行治疗的自动出院,转院以及其他原 因而离院的病人.,住院病历书写首页补充说明2,24,治疗类别： 1、单纯中医治疗：对疾病的主病、主证采用中医治疗。若同时应用一些支持疗法（如输液、输血、吸氧等
12、）仍按中医治疗统计。 2、中医参与治疗：指运用西医手段治疗病人的同时，亦运用中医手段对疾病主病主证进行协同治疗。 3、西医疗治：指单独应用西医手段治疗疾病,住院病历书写首页补充说明3,25,一般项目 1、11项、必需填写齐全。 2、年龄：未成人以周岁计、1岁以内以月计、一月以内以日记。 3、婚况：未婚 己婚 离婚 分居 死亡。 4、职业：应详细职业与工种，如干部、警察、交通警察、制 药厂工人等。 5、地址：城市、街巷、门牌号。农村、县、乡、村、组。,住院病历书写入院记录,26,错误举例 住院病例 姓名 李力 出生地：西安 性别 男 民族：汉 年龄 23岁 职业：工人 住址：西安市芙蓉区朝阳新村
13、5栋二门401 入院时间：2003.4.2 记录日期：2003.4.2 病史陈述者：患者本人,住院病历书写入院记录,27,改错 1.住院病例，“例”为错别字，应双线划在错字上。 2.住院病历，是统称，应标明入院记录或完全病历等。 3.一般项目11项，缺婚姻状况。 4.职业 “工人”应标出工种，建筑，煤碳等。,住院病历书写入院记录,28,主诉 患者就诊时的主要症状、体征及持续时间。主诉的内容可分为四种： 1、 与身体各部形状、大小、部位、以及外观的形态变化有关的主诉如关节旁肿块、身目黄染等。 2、与身体某些功能障碍有关的主诉：如咳嗽、气短、腹泻、便秘等。 3、与感觉异常为主的主诉：如恶寒发热、胸
14、痛、恶心等。 4、无症状和体征者，可用辅助检查结果来代替。,住院病历书写入院记录,29,主诉 主诉的书写要求要求重点突出、高度概括、简明扼要 1、一般要求一项主诉，若干主诉，可按时间顺序分别列出。 2、 一般要求在20字以内。病情非常复杂者，个别可突破字数限制。 3、不能用诊断代替症状或体征作为主诉。 4、尽量使用医学术语，不能用方言或似是而非的述说代替临床症状来作主诉。 5、主诉要尽量反应诊断。应对病人所述综和分析后确定。,住院病历书写入院记录,30,错误举例 1.每到冬季出现上腹部隐痛5年，有时吐酸水，打嗝 2.风心病10年，活动后心悸气促1年，下肢浮肿3天 3.胸闷痛2天，咳嗽咯痰一周
15、4.脑梗后右腿活动不灵活6年,住院病历书写入院记录,31,改错 1.语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史中描述。 2.“有时打嗝，吐酸水”属通俗语应改为“嗳气反酸”，“有时出 现”的症状。不列入主诉。 3.多项主诉，应按出现的先后排列。 4.主诉中不应有诊断。,住院病历书写入院记录,32,现病史 围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。包括发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因诱因。主要症状特点及演变情况。伴随症状。诊治情况、重要检查、诊断、主要治疗（药物名称剂量用法等）使用时间,效果。如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。 注意：1、记录内容要求准
16、确具体，避免流水帐式的记录。具有鉴别诊断意义的阴性症状亦应列入。 2、 如怀疑自杀、被杀、被打或其它意外情况应注意真实记录，不得主观推断，评议或猜测。,住院病历书写入院记录,33,现病史 注意： 1、记录内容要求准确具体，避免流水帐式的记录。具有鉴别诊断意义的阴性症状亦应列入。 2、 如怀疑自杀、被杀、被打或其它意外情况应注意真实记录，不得主观推断，评议或猜测。 3、 发病原因和诱因：要确实弄清与主要病症有关的各个方面，尽可能查找出疾病的原因或诱因，并注意真实记录。切忌书写无明显原因诱因。以防失实，或不加询问，主观写生气、劳累、受凉等。 4、 发病时间要记录确切。一年以上精确到季或月。一年以内精确到旬或周。1月以内精确到天。1天以内精确到时或分。避免使用1年多，3月余等不确切描述、记录时间从远到近。例：2009年2月23日采集病史10年前应记录为1
