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1、1,中医、中西医结合病历书写规范,2,概论 门急诊病历的书写 住院记录的书写,3,概论定义,医务人员在医疗活动过程中形成的文字,符号,图表,影像切片等资料的总和。中医病案,又称诊籍、脉案、医案、病历、病史等。1953年卫生部召开医政会议正式定名为病案。,4,概论起源与发展:,1、始见于春秋战国时期史记.扁鹊仓公列传其中记载淳于意诊籍25例。 2、宋许叔微所撰的伤寒九十论,可谓中医病案的第一本专著。 3、清喻嘉言寓意草中载有议病式,所列项目较全,可谓中医病案书写之雏形。 4、张锡纯著医学衷中参西录中分为医方、药物、医论、医话、医案五个部分。医案中列气病门、血病门、黄疸门等18类疾病。每个医案中均
2、以姓名、性别、年龄、病因、证侯、诊断、处方及方解或效果记录。 5、民国时期,秦伯未编著清代名医医案精华,记载名医当时名医病案2096条,类别详明,文字浅显,通俗易懂,切合实际应用。,5,概论起源与发展:,党和国家非常重视中医事业的发展和建设,先后作了四次中医病案书写规范的修订。 1、1983年,卫生部将全国中医病案书写格式初步统一,以54号文件印发中医病历书写格式及要求。 2、1992年,国家中医药管理局医政司印发了中医病案书写规范,使中医病案标准化、系统化日趋完善。 3、2000年七月,国家中医药管理局9号文件:关于发布中医病案规范(试行)的通知。 4、2002年8月、卫生部、国家中管局重新
3、颁布了中医中西结合病历书写基本规范,6,概论病历的作用,患者的诊治档案:记录生活习性、疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、预防调摄及其成果的原始案卷。是患者病情及治疗的真实记录和具体反映。实施诊疗、护理的原始资料; 是对医院及临床医师医疗水平的评估依据; 再次患病的重要参考; 直接、生动的教学资料; 临床科研的重要资料; 医疗事故鉴定的法律依据。是解决医疗纠纷、医疗事故、判定法律责任的依据。是保护患者医务人院和医院权益最原始、最基础、最真实、最有效的档案资料。,7,概论病历分类,门(急)诊病历:就诊时病人的全部诊疗资料 住院病历:住院期间病人的全部资料,医疗护理记录,检查 报告等。 病案:归入病
4、案室的病历,患者在门诊、急诊和住院期间全 部的诊 疗资料。,8,概论基本要求,客观、真实、准确、及时、完整。 蓝黑、碳素墨水书写,门急诊病历和需要复写的资料可以使用蓝和黑色油水的圆珠笔。 字迹清晰,语句通顺,标点准确。,9,概论资格要求,1、门诊(急诊)病例由接诊医师书写。 2、未获得执业医师资格者及进修医师,书写完整入院记录。 3、获得执业医师资格者,书写入院记录,首次病程记录。 4、急症、危重症病历由值班医师书写并即时完成。 5、手术记录由术者书写。,10,概论时限要求,1、门(急)诊病历由接诊医师立即完成,急诊病历接诊时间精确到分钟。 2、完整入院记录、入院记录、再入院记录,入院后24h
5、内完成;出院记录出院24小时内完成;手术记录术后24小时内完 成;死亡记录在死亡后24小时内完成。 3、首次病程记录在患者入院后8小时完成。 4、抢救记录在抢救结束后6小时完成。 5、交班记录,在交班前完成;接班记录在接班后24 小时内完成。 6、转科记录在出科前完成;转入记录在收入后24 小时内完成。 7、死亡病案讨论记录患者死亡1周内完成。(疑有医患纠纷者及时讨论并记录,并主动提出尸检问题,注意自我保护) 8、上级医师首次查房:主治医师查房48小时内;(副)主任查房1周内。,11,概论病案阅改要求,1、上级医师阅改:病案质量由上级医师负责,认真查阅病案质量为上级医师的日常工作之一。修改时应
6、当注明修改日期,签名并保持原记录清楚可辨。 2、书写过程出现错字时,应当用双线划在错字上,不得涂改、挖补或剪贴(84液、涂改液、刀刮痕、剪贴等)。特别是药物名称和诊断等关键字词, 坚决不能使用。 3、一页中阅改超过三处需重新抄写。 4、住院病案经各级医师签署首页并归档后,一律不得再作任何修改 。,12,门(急)诊病历书写,13,门(急)诊病历书写格式及要求,1、一般项目 年 月 日 科别 2、主诉:患者就诊的主要症状,体征及持续时间。 3、病史 现病史:发病:时间地点 病因诱因 主症和伴随症状、检查结果 、诊断 治疗(药效) 演变经过。阴性症状且有鉴别诊断意义亦应记录。既往病史及重要的相关病史
7、。 4、体格检查:记录生命体征中西医检查阳性体征及具有鉴别诊断意义阴性体征,特别要注 意舌象、脉象。 实验室检查:记录就诊时,已获得的有关检查结果。 5、初步诊断: 中医诊断:疾病诊断 证候诊断 西医诊断:有几个病要求全部诊断 6、处理: 中医论治:治则治法 方药 用法等 西医治疗:具体用药 剂量 用法等 进一步检查项目 饮食起居 随诊要求、注意事项 7、医师签名。正楷全名。,14,门(急)诊病历书写注意事项,1、如实记录接诊时间,填写科别 2、体格检查:特别要注意舌象、脉象。 3、实验室检查:已获得的有关检查结果,即刻粘贴并记录 。 4、初步诊断:中医疾病诊断及证型一定有。 西医诊断:有几个
8、病要求全部诊断。,15,门(急)诊病历书写注意事项,5、急、危、重症书写急诊病历。 急诊抢救记录,还要注明原因于年月时分入抢救室。送诊者姓名及与 患者关系。 抢救治疗计划及各种抢救措施的具体使用方法,执行时间及实施后病情变化。 详细记录用药名称用量,给药途径,给药速度,医嘱执行时间。 记录上级医师会诊意见,并注意标明时间。 与家属谈话交待病情并记录,特殊治疗及用药及时告知并记录,要求家属明确 对诊疗的意见,患者或直系亲属签字。 抢救记录必须在结束后立即进行记录,并注明记录时间。 参加抢救人员名单,主持抢救医师,记录医师签名。 一定要保存好病历。,16,门诊病历书写差错举例1,XX年XX月XX日
9、 心电图 心肌缺血 ,17,门诊病历书写差错举例2,XX年XX月XX日 病史同上,继用上方5剂。,18,住 院 病 历 书 写,19,住院病历包括,(1)住院病案首页. (2)入院记录 (3)首次病程记录(4)病程记录 (5)体温单 (6)医嘱单 (7)化验单(检验报告) (8)医学影像检查资料(9)特殊检查(治疗) 同意书 (10)手术同意书 (11)麻醉记录单 (12)手术及手术护理记录单 (13)病理资料 (14)护理记录 (15)出院记录.(或死亡记录). (16)疑难病例讨论记录 (17)会诊意见 (18)死亡病例讨论记录 (19)输血同意书,20,住院病历书写首页要求,1、不要空项
10、,“有问必答”,无内容可填者划短横线。 2、确定主要诊断基本原则: 对病人健康危害最大 花费医疗资源最多 住院时间最长的疾病 3、本科病未必是主要疾病。 4、症状诊断病因明确后病因诊断作为主要诊断。,21,住院病历书写首页主要扣分原因,1、缺项、填写不全或错误 2、主要诊断填写不正确 3、有些医师因工作繁忙笔误 ,加之做事马虎,错将首页HIV-Ab“阴性”填写为“阳性”、错将血型“A”型填写为“AB”型等原则性错误。 4、缺上级医师签字,22,急、危、重、疑难病的概念 急:指病情紧急,但尚无生命危险的疾病阶段。常见与一般 急诊(急性中毒,意外损伤)和慢性疾病的急性发作期需立刻明确诊断和治疗的.
11、。 危:已有危及生命的体征出现,不及时抢救病人就会死亡。 重:病人有脏器的器质性损伤和衰竭表现。 疑难病:指诊断,治疗难度较大的疾病。 一般:指除急、危、重以外的其它情况.,住院病历书写首页补充说明1,23,出院情况: 治愈:疾病症状消失,功能完全恢复 好转: 疾病症状减轻,功能有所恢复 未愈:指疾病经治疗后未见好转(无变化)或恶化 死亡:包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者 其他:包括入院后未进行治疗的自动出院,转院以及其他原 因而离院的病人.,住院病历书写首页补充说明2,24,治疗类别: 1、单纯中医治疗:对疾病的主病、主证采用中医治疗。若同时应用一些支持疗法(如输液、输血、吸氧等
12、)仍按中医治疗统计。 2、中医参与治疗:指运用西医手段治疗病人的同时,亦运用中医手段对疾病主病主证进行协同治疗。 3、西医疗治:指单独应用西医手段治疗疾病,住院病历书写首页补充说明3,25,一般项目 1、11项、必需填写齐全。 2、年龄:未成人以周岁计、1岁以内以月计、一月以内以日记。 3、婚况:未婚 己婚 离婚 分居 死亡。 4、职业:应详细职业与工种,如干部、警察、交通警察、制 药厂工人等。 5、地址:城市、街巷、门牌号。农村、县、乡、村、组。,住院病历书写入院记录,26,错误举例 住院病例 姓名 李力 出生地:西安 性别 男 民族:汉 年龄 23岁 职业:工人 住址:西安市芙蓉区朝阳新村
13、5栋二门401 入院时间:2003.4.2 记录日期:2003.4.2 病史陈述者:患者本人,住院病历书写入院记录,27,改错 1.住院病例,“例”为错别字,应双线划在错字上。 2.住院病历,是统称,应标明入院记录或完全病历等。 3.一般项目11项,缺婚姻状况。 4.职业 “工人”应标出工种,建筑,煤碳等。,住院病历书写入院记录,28,主诉 患者就诊时的主要症状、体征及持续时间。主诉的内容可分为四种: 1、 与身体各部形状、大小、部位、以及外观的形态变化有关的主诉如关节旁肿块、身目黄染等。 2、与身体某些功能障碍有关的主诉:如咳嗽、气短、腹泻、便秘等。 3、与感觉异常为主的主诉:如恶寒发热、胸
14、痛、恶心等。 4、无症状和体征者,可用辅助检查结果来代替。,住院病历书写入院记录,29,主诉 主诉的书写要求要求重点突出、高度概括、简明扼要 1、一般要求一项主诉,若干主诉,可按时间顺序分别列出。 2、 一般要求在20字以内。病情非常复杂者,个别可突破字数限制。 3、不能用诊断代替症状或体征作为主诉。 4、尽量使用医学术语,不能用方言或似是而非的述说代替临床症状来作主诉。 5、主诉要尽量反应诊断。应对病人所述综和分析后确定。,住院病历书写入院记录,30,错误举例 1.每到冬季出现上腹部隐痛5年,有时吐酸水,打嗝 2.风心病10年,活动后心悸气促1年,下肢浮肿3天 3.胸闷痛2天,咳嗽咯痰一周
15、4.脑梗后右腿活动不灵活6年,住院病历书写入院记录,31,改错 1.语言不精炼,每到冬季属发病情况在现病史中描述。 2.“有时打嗝,吐酸水”属通俗语应改为“嗳气反酸”,“有时出 现”的症状。不列入主诉。 3.多项主诉,应按出现的先后排列。 4.主诉中不应有诊断。,住院病历书写入院记录,32,现病史 围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。包括发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因诱因。主要症状特点及演变情况。伴随症状。诊治情况、重要检查、诊断、主要治疗(药物名称剂量用法等)使用时间,效果。如果两种或两种以上疾病同时发病,应分段记录。 注意:1、记录内容要求准
16、确具体,避免流水帐式的记录。具有鉴别诊断意义的阴性症状亦应列入。 2、 如怀疑自杀、被杀、被打或其它意外情况应注意真实记录,不得主观推断,评议或猜测。,住院病历书写入院记录,33,现病史 注意: 1、记录内容要求准确具体,避免流水帐式的记录。具有鉴别诊断意义的阴性症状亦应列入。 2、 如怀疑自杀、被杀、被打或其它意外情况应注意真实记录,不得主观推断,评议或猜测。 3、 发病原因和诱因:要确实弄清与主要病症有关的各个方面,尽可能查找出疾病的原因或诱因,并注意真实记录。切忌书写无明显原因诱因。以防失实,或不加询问,主观写生气、劳累、受凉等。 4、 发病时间要记录确切。一年以上精确到季或月。一年以内精确到旬或周。1月以内精确到天。1天以内精确到时或分。避免使用1年多,3月余等不确切描述、记录时间从远到近。例:2009年2月23日采集病史10年前应记录为1