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1、1,腹高压与腹腔间隔室综合征,重症医学科,2,需要明确的一些概念,3,什么是腹腔间隔室综合征(ACS)? 指因各种原因引起腹内高压（IAH）导致心血管、肺、肾、腹腔内脏、腹壁和颅脑等功能障碍或衰竭的综合征。ACS以腹内高压、严重腹胀合并少尿、呼吸窘迫为特征。 IAP持续20mmHg,且伴有新发的器官功能障碍,伴或不伴腹腔灌注压（APP）60mmHg,4,IAH分级,5,腹内压测定,经膀胱测量IAP 最为常用92.3% 直接在腹膜腔内测量IAP 4.2% 经胃测量IAP 2.8%,6,腹内压测定,膀胱测压法的操作标准： 患者仰卧位下，将测压管与Foley导尿管(传统导尿管)相连接，向膀胱内注入5
2、0100ml等渗盐水，然后通过三通管连接压力计，以耻骨联合为零平面，水柱高度即为膀胱压。,7,腹内压测定,其他方法包括： 腹部CT 13.1% 腹部周径测量 10.1% 腹部B超测量 7.8%,8,腹内压增高病因,腹腔内容物体积增加是腹内压升高的最常见原因，包括腹腔内出血、肠梗阻、肠系膜静脉梗阻、腹腔填塞、大量腹水、腹腔感染、腹腔脏器移植及肿瘤等情况。 腹膜后体积增加：炎症、出血或水肿。 腹部的外来挤压：烧伤焦痂、加压关腹或腹壁缺损和巨大切口疝修复。 经足量液体复苏后急性进行性内脏水肿：感染性休克（重症胰腺炎并有急性化脓性胆管炎）我国多见。,9,病理生理学影响,10,病理生理学影响,对心血管功
3、能的影响 下腔静脉和门静脉直接受压使其血流量减少，同时胸腔压力增加导致上、下腔静脉血流进一步减少。胸腔压力增加使心脏受压，舒张末期心室容积下降。IAH可以明显增加心脏后负荷。 导致心搏出量减少及代偿性心率增加。,11,病理生理学影响,对呼吸功能的影响 腹内压急性升高时， 通过降低胸壁、肺的顺应性而降低整个呼吸系统的顺应性，最终会引发呼吸衰竭。 IAH最终引发以高通气压力、低氧血症及高碳酸血症为特点的呼吸衰竭，同时使肺部感染机会增加,12,病理生理学影响,对肾功能的影响 少尿常常是即将发生ACS的第一个标志。当腹内压处于1520mmHg范围时，可以出现少尿，而腹内压增加至30mmHg或更高时则导
4、致无尿，且扩容及多巴胺和髓袢利尿剂治疗效果不佳。 减压或腹内压下降能迅速纠正少尿，并通常引发强烈的利尿作用。,13,病理生理学影响,对腹腔脏器功能的影响 除肾上腺外，其他腹腔内及腹膜后所有器官的血流均有不同程度的减少。肠道对腹内压升高最为敏感。除了减少动脉血流之外，还直接压迫肠系膜静脉、门静脉，从而造成静脉高压及肠道水肿，内脏水肿进一步升高腹内压，因而导致恶性循环，以致胃肠血流灌注减少，组织缺血，肠黏膜屏障受损，发生细菌易位。腹内压继续升高还可导致肠坏死（常在回肠和右半结肠），此种坏死常无动脉血栓形成证据。,14,临床表现,15,CT的诊断征象,下腔静脉压迫狭窄,圆腹征阳性,肾脏压迫或移位,肠
5、壁增厚（水肿）,肠腔内外有液体积聚,16,ACS的内科治疗,改善腹壁顺应性 镇静 缓解疼痛 神经肌肉阻滞剂 适当体位（半卧位） 液体负平衡 手术切口皮肤界面减压 减少体重,17,ACS的内科治疗,减排腔内容物 插胃管负压吸引 胃动力药：莫沙比利 灌肠 结肠动力药：新斯的明 肠镜减压,18,ACS的内科治疗,减排肠间及腹腔积液 抽放腹水 经CT、超声定位抽吸脓肿或血肿,19,ACS的内科治疗,矫正毛细血管渗漏及液体过多 矫正毛细血管渗漏 胶体替代晶体 白蛋白联用速尿 血液透析、超滤,20,ACS的内科治疗,中医中药 复方大承气汤灌肠：(大黄，芒硝，枳实，厚朴，桃仁，赤芍， 炒莱菔子），浓煎成40
6、0 mL分装为200 mL 2袋，放置至室温后灌肠，每日2次灌肠。研究证明，大承气汤可增加胃肠平滑肌兴奋性，并使胃肠蠕动规律化；具有通里攻下、通腑荡积、行气散结、六腑通畅的效果。同时可改善微循环，并对脏器细胞有保护作用。值得注意的是，24 h内大承气汤灌肠患者的腹腔内压明显低于超过72 h应用复方大承气汤灌肠患者。,21,ACS的外科治疗,剖腹减压手术 剖腹减压腹腔减压是治疗ACS的最有效方法。当IAP35mmHg，无论是否出现临床症状均是减压治疗的指征。有时尽管IAP1020mmHg，但出现肠道缺血、对氧治疗无反应及器官功能不全进行性加重时也可予以减压。在剖腹手术中，打开腹腔减压时可见肠管、大网膜、壁层腹膜高度水肿，肠管、积液和坏死组织涌出切口之外，分离切开腹膜时也有大量积液和坏死组织涌出，此时甚至可于术中迅速逆转心肺功能不全。,22,ACS的外科治疗,几种临时关腹方法 毛巾夹或微湿纱布 “波哥大”袋：消毒升袋上裁取 可移动的修复材料：拉链，惠特曼补片 改良三明治真空包技术,23,23,24,24,25,Thank You !,感谢聆听,
