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1、1,临床护理实践指南,ICU 白艳娟,有创血压(IBP)监测,中心静脉压(CVP)监测,第九章 常用监测技术,概论,有创动脉血压监测是将穿刺管直接插入动脉内，通过测压管连接换能器直接测压的监测方法。,生理 信息,传感 器件,信号 处理,输出 显示,优点,能连续、准确地提供动脉收缩压、舒张压以及平均动脉压的数据。 能绘制动脉压力曲线，可随时发现动脉压力变化，并根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。 还可取动脉血做动脉血气分析。 不受人工加压减压、袖带宽度及松紧度的影响,是危重患者监测的首选方法。,适应症,1、各类危重患者和复杂大手术及有大出血 的手术。 2、体外循环直视手术。 3、低温治疗或
2、需控制性降压的手术。 4、严重低血压、休克需反复测量血压的患者。 5、需反复采取动脉血标本作血气分析的患者。 6、需要应用血管活性药物的患者。 7、心肺复苏术后的患者。,1.评估患者病情、体位、自理能力及合作程度。,（一）评估和观察要点,2.评估动脉搏动情况及侧支循环情况。,常用穿刺动脉,肱动脉,1、桡动脉：首选，位置表浅 且相对固定，穿刺易于成功。但应首先进行Allen试验。 2、股动脉：遇有其他动脉穿刺困难时可选用，但应注意预防感染和加强固定。 3、足背动脉：是下肢胫前动脉的延伸，较细。 4、肱动脉：在肘窝部，有阻塞前臂和手部血供的危险。,股动脉,足背 动脉,桡动脉,Allen试验,检查尺
3、动脉侧支循环情况 采用Allen试验进行，具体方法： （1）抬高上肢，检查者用手指同时压迫患者桡动脉和尺动脉以阻断血流。 （2）让患者放松，握拳动作数次，待静脉充分回流后将手伸展，此时手掌肤色发白。 （3）放平上肢，操作者手指松开解除对尺动脉的压迫，观察患者手部颜色恢复情况。,06s表示尺动脉侧支循环良好 714s属可疑 15s属尺动脉侧支循环不良，禁止选用桡动脉穿刺置管。,ALLen试验,改良ALLEN试验,对于昏迷者Castella(1993年)利用监护仪屏幕上显示出SPO2脉博波和数字来判断。 举高穿刺手，双手同时按压尺,桡动脉显示平线和数字消失。放低手，松开尺动脉,屏幕出现波形和数字,
4、即为正常。表明尺动脉供血良好,如不显示即为异常,需改右手用同样方法试验,或改足背动脉穿刺监测。,（二）操作要点,1、患者取舒适位，备齐用物，配好的肝素盐水置于加压袋中，连接一次性压力套装，加压袋充气加压300mmHg，排气备用。,用 物 准 备,穿刺针、无菌贴膜、冲管用肝素盐水（0.9%氯化钠500ml+肝素1250u）、加压输液袋、压力传感器、监护仪,（二）操作要点,2、动脉置管成功后妥善固定，肝素盐水冲洗管路，调整监护仪至动脉血压监测。,病 人 准 备,1、Allen试验 2、体位准备 3、消毒麻醉 4、穿刺点定位 5、穿透法、浅入法 6、置管、连接、固定,（二）操作要点,3、患者取平卧位
5、，将传感器置于腋中线第四肋间（右心房同一水平）平齐位置，调整测压零点后开始持续监测。,1、调试监护仪 2、调整传感器 3、校正零点 4、测量,测 量 准 备,（二）操作要点,4、动态观察患者血压、压力波形并准确记录。,1、正常波形 2、圆钝波形 3、低平波形 4、高尖波形 5、不规则波形,观 察 记 录,动脉正常波形,正常波形平滑、匀称，压力波形的降支上有一个明显的切迹。,桡动脉置管,足背动脉置管,主动脉开放,收缩压,主动脉瓣关闭,舒张压,动脉波形意义,重搏切迹 (dicrotic notch) 主动脉瓣关闭及逆向波 重搏切迹位置 主动脉瓣关闭时间 动脉压测定部位,圆钝波波幅中等度降低，上升和
6、下降支缓慢，顶峰圆钝，重搏切迹不明显。见于心肌收缩功能低落或血容量不足。,动脉异常波形,低平波的上升和下降支缓慢，波幅低平， 见于低血压休克和低心排综合征,动脉异常波形,高尖波波幅高耸，上升支陡，重搏切迹不明显，舒张压低，见于高血压病和主动脉瓣关闭不全。,动脉异常波形,不规则波波幅大小不等，见于心律失常患者。,动脉异常波形,1、告知患者监测有创血压的目的及注意事项，取得患者的配合。,2、指导患者保护动脉穿刺部位，防止导管移动或脱出。,（三）指导要点,1、患者体位改变时，应重新调试零点，传感器的高度应平左心室水平。传感器低于右心房，血压读数升高；高于右心房，血压读数降低。,2、避免测压管路导管受
7、压或扭曲，保持管路连接紧密、通畅。动脉测压管的各个接头连接处要旋紧，防止脱开或渗漏，并置于无菌治疗巾内，而且应使三通开关保持在正确的方向。,（四）注意事项,4、常规每班调定零点，对监测数据、波形有异议时随时调零。,5、在调整测压零点、取血等操作过程中严防气体进入动脉。并要严格无菌操作。,（四）注意事项,3、经测压管抽取动脉血后，应立即用肝素盐水进行快速冲洗，保持加压袋压力在300mmHg。,7、保证动脉穿刺点的局部干燥，若有渗血应及时更换皮肤保护膜，消毒穿刺点，范围应大于皮肤保护膜的范围。,（四）注意事项,6、观察并记录动脉置管远端肢体血供及皮温情况。（肢体有无肿胀、颜色、温度异常、局部不宜包
8、扎过紧，切勿环形包扎，以免发生肢端坏死），,（四）注意事项,8、监护仪波形显示异常时，及时查找原因并处理。当动脉波形低钝、消失时，考虑动脉穿刺针处有打折或血栓堵塞现象。处理：揭开皮肤保护膜，若有打折调至正常，若有堵塞应先抽回血再进行冲洗，防止凝血块冲入动脉内，并用酒精消毒，待干后贴上皮肤保护膜。,（四）注意事项,9、动脉置管时间不宜超过7天，当病人病情平稳后，不需要测压时应及早拔除测压管。,10、拔管时局部压迫10分钟，观察无渗血时，用无菌纱布及弹力绷带加压包扎。出血不易停止，可取1mg盐酸肾上腺素稀释至10ml，将纱布浸湿后按压。,1、感染,IBP的并发症及预防,严格无菌操作，每天用碘伏消毒
9、穿刺处，并更换3M无菌敷料1次，如有渗血、漏液应及时更换敷料以保持局部清洁干燥。置管时间不宜超过7天，一旦发现感 染迹象应立即拔除插管。,2、血栓， 气栓，动脉栓塞,IBP的并发症及预防,每次经测压管抽取动脉血后，均应立即用肝素盐水进行快速冲洗，以防凝血。管道内如 有血块堵塞时应及时予以抽出，切勿将块 推进，以防发生动脉血栓栓塞。在调试 零点、取血等操作过程中，严防体 进入桡动脉内造成气栓 栓塞。,3、出血， 血肿,IBP的并发症及预防,动脉测压装置中任一环节连接松脱，都可导致快速出血，凝血机制障碍或应用抗凝剂后均增加穿刺部位出血的发生率，因此应将测 压系统完全暴露，便于直观。穿刺失败或 拔管
10、后要有效地压迫止血，压迫止血应 在5min以上，并用弹性宽胶布加压覆 盖。必要时局部用绷带加压包扎， 30min后予以解除。,35,中心静脉压监测(central venous pressure，CVP),中心静脉压：是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。是临床反映右心功能和血容量的常用血液动力学指标。正常值：（512cmH2O）,CVP概述,置管途径,经锁骨下静脉或右颈内静脉穿刺插管至上腔静脉。 经右侧腹股沟大隐静脉插管至下腔静脉。,监测目的,1评价右心功能。 2评价全身循环血容量的多少。 3作为指导输液量和输液速度的 参考指标。 4鉴别低血压时少尿或无尿的原 因。 5. 插入漂浮导管
11、及心脏起搏器。,3.大量输血和换血疗法。,5.静脉输液给药和静脉高营养 疗法，静滴高浓度KCl。,6.心血管及其他大而复杂 的手术。,2.脱水、失血和血容量不足。,1.各类重症休克及需抢救的危重病人。,适应症,4.心力衰竭和低心排综合征。,CVP和BP监测的临床意义,补液试验,补液试验： 1、取等渗盐水250ml于5-10分钟 内给予静脉注入。 2、若血压升高而中心静脉压不 变，提示血容量不足。 3、若血压不变而中心静脉压升高 3-5cmH2O，提示心功能不全。,1、评估患者的病情，合作程度，体位及凝血状况。,2、评估患者中心静脉是否通畅、置管深度、穿刺部位的皮肤情况。,（一）评估和观察要点,
12、监测方法,机器测量法 （持续测 量法）：用心电监护仪，通过换能器，放大器和 显示仪，显示压力波形 与记录数据。,手工测量法（标尺测量法）：通过液面下降测压。,机器测量法,手工测量法,持续测量法,正常CVP波形解析,A波：由右心房收缩产生 C波：三尖瓣关闭所产生，C波下降即心室开始射血 X波：右心房舒张时容量减少 V波：心室收缩射血时房室瓣关闭，上下腔静脉回流至右房的血产生的压力Y波：三尖瓣开放，右心房排空,手工测量法,用一直径0.8-1.0cm的玻璃管和刻有cmH20的标尺一起固定在输液架上，接上三通开关与连接管，一端与输液器相连，另一端接中心静脉导管。,1、备齐用物，配置肝素盐水，加压袋充气
13、加压至300mmHg左右，注意排尽管道内气体。,2、操作前先连接测压系统，用压力导线连接压力套装与监护仪，设定CVP监测的数据与波形的参数。,3、连接压力套装与中心静脉导管，与置入最远端的一腔相连接。,（二）操作要点,4、患者取平卧位，将传感器置于腋中线第四肋间（右心房水平），校正零点，测压，记录。,（二）操作要点,校零方法： 先关闭患者端（ off指向病人端），空气阀打开，以大气压为标准校正零点，当监护仪上出现“校零成功”后，关闭空气端（off指向空气端），开放患者端开始测量。,若测CVP通路与输液通路相连时，测CVP方法： 1、病人平卧，关闭病人输液通路，开放测量通路（off指向空气端）。
14、 2、使用肝素盐水通畅测压管路，保证管腔内无气泡。 3、校零，待数值稳定后即为CVP。 4、断开传感器，肝素盐水冲管，开放输液通路，关闭测量通路。,手工测量CVP方法,原理：通过液面下降测压。 1、患者取平卧位，最好去掉枕头。 2、取0.9%氯化钠100ml、输液器一根，输液器排尽空气，去除输液器前端头皮针及中心静脉置管前端肝素帽，将输液器与患者中心静脉置管主管通路相连接，适量盐水冲管。 3、拔出输液器上端针头，将输液器与大气相通，观察液面下降，直至液面停止下降或持续波动在某个水平。 4、拿直尺在患者第四肋间腋中线水平测量液面高度，测得值即为CVP。,告知患者监测中心静脉压的目的、方法和注意事
15、项，取得患者配合。,（三）指导要点,（四）注意事项,1、避免测压管打折扭曲，保持管道的通畅。 2、每天检查穿刺部位皮肤有无红肿、脓性分泌 物，定期更换敷料、管路、压力套装和冲洗液。 3、校零时压力传感器与患者右心房保持同一水平。即仰卧时第四肋与腋中线交点，侧卧时胸骨右缘第四肋间水平。 4、中心静脉测压通路应避免输注血管活性药物，以防引起血压波动。,（四）注意事项,5、注意影响中心静脉压数值的因素，如患者的体位、机械通气、腹内压等。使用呼吸机的病人所测的数值一般较正常值高cmH2O。咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值，应在安静后1015分钟测量。 6、观察有无心律失常、出血和血肿、气胸、血管损伤等并发症的发生，股静脉插管时，注意观察置管侧下肢有无肿胀、静脉回流受阻等下肢静脉血栓的表现。,（四）注意事项,7、注意无菌操作，中心静脉压导管应尽早撤除，以免感染，在留管过程中一旦出现感染征象应及时处理，拔出导管并剪下导管近心端2-3cm行细菌培养。 8、疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。,总结为：四防一注重。 四防：防感染、防栓塞、防空气、防脱落。 一注重：注重测量的正确性。 包括四点：患者体位、0点位置、病人是 否安静、是否同时走其它的药。,（四）注意
