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1、1,肝癌围手术期肝功能评估与保护,文天夫 肝脏外科与肝脏移植中心 四川大学华西医院,2,肝癌有效治疗方式生存率比较,3,肝癌治疗方法选择的考虑,肿瘤的大小、部位 肝功能状态，肝储备功能、肝硬化程度等 治疗方法对肝功能的需求与影响 全身情况与伴发病,4,外科医生的判断,根治性,安全性,5,国际抗癌联盟肝癌TNM分期,T原发肿瘤 TX 原发肿瘤不明 To 无原发肿瘤 T1 单个结节，2cm，无血管侵犯 T2 三项条件一项不符合 T3 三项条件二项不符合 T4 多结节，超出一叶，或累及门静脉或肝静脉主支 N局部淋巴结 NX 局部淋巴结不明 N0 无局部淋巴结转移 N1 有局部淋巴结转移 M远处转移
2、MX 远处转移不明 M0 无远处转移 M1 有远处转移 期（T1N0M0）、 期（T2N0M0）、 期（T3N0M0或T1-3N1M0）、a期(T4N0-1M0) 、b期（T1-4N0-1M1）,6,极早期 (0),早期(A) PS 0,中期(B) PS 0,晚期(C) PS 1-2,终末期(D),肝移植,化疗栓塞,新药治疗,手术切除,PEI/RF,随机对照试验 (50%),门脉转移,N1,M1,伴随疾病,有,无,3 个瘤体 3cm,上升,正常,单个HCC,2cm,肝门静脉压力/胆红素,HCC,Llovet JM, et al. Lancet 2003;362:190717,BCLC 分期系统
3、及治疗策略,7,肝癌治疗指南-肝癌专委会,8,肝切除手术安全性,预防肝功能衰竭 保留肝组织的体积/切除肝组织的体积 肝功能储备 预防手术大出血 肿瘤与肝相关血管的关系 肝血流阻断技术的采用与否 肝脏游离技术与出血的处理 肝组织离断技术的选择 肝脏断面的处理 围手术期保肝治疗,9,肝切除手术安全性,预防肝功能衰竭 保留肝组织的体积/切除肝组织的体积 肝功能储备 预防手术大出血 肿瘤与肝相关血管的关系 肝血流阻断技术的采用与否 肝脏游离技术与出血的处理 肝组织离断技术的选择 肝脏断面的处理 围手术期保肝治疗,10,11,肝脏各个肝叶的体积,Abdalla EK, et al. Surgery 20
4、04,12,在评估肝癌的肝切除量与肝脏储备功能的关系时，不只评价切除的肝脏重量和体积，也需评价功能肝组织丧失量-肝实质切除率（PHRR）,PHRR,拟切除肝容积肿瘤容积,全肝容积肿瘤容积,100,肝实质切除率,13,14,Child-Pugh分级,15,靛氰绿（ICG）排泄试验,吲哚靛青绿负荷实验15 min 潴留率(indocynine green rate15 ,ICGR15) 反映肝脏血流量和主动转运功能,是评估肝细胞癌患者的肝储备功能和肝功能较好的指标,16,Makuuchi M, 2003,ICG15正常值 12. 1 %,17,基于ICG的肝切除范围,ICGR1530% 肝楔形切除
5、 ICGR1514% in Mary Hospital 可作各类肝切除,18,其它肝脏储备功能检测方法,肝细胞能量代谢测定,肝细胞代谢清除功能测定,动脉血酮体比测定,口服葡萄糖耐量试验,胰高血糖素负荷试验,氨基比林呼吸试验,利多卡因试验,19,肝切除手术安全性,预防肝功能衰竭 保留肝组织的体积/切除肝组织的体积 肝功能储备 预防手术大出血 肿瘤与肝相关血管的关系 肝血流阻断技术的采用与否 肝脏游离技术与出血的处理 肝组织离断技术的选择 肝脏断面的处理 围手术期保肝治疗,20,肝血流阻断技术实施（1） Pringle manoeuver (Pringle ,1908) Total vascula
6、r exclusion (Heaney, 1966) Hepatic vascular isolation and hypothermic perfusion (Fortner ,1974) Hepatic vascular exclusion (Huguet, 1978) 全肝血流阻断下肝切除 （吴孟超, 1981 ） Hemihepatic vascular occlusion (Makuuchi ,1987) Ultrasound guided selective portal venous occlusion (Castaing ,1989) 区域性入肝血流阻断下肝切除 （郑光琪,19
7、89 ） Extrahepatic division of the right hepatic vein (Makuuchi ,1991),21,入肝血流阻断下肝切除 （陈孝平,1991 ） Hepatic vascular exclusion with veno-venous bypass (Yamaoka, 1992) 半肝血流阻断下肝切除 （严律南,1994 ） 改良式低温下全肝血流阻断法 （黄洁夫,1994) Hepatic wascular exclusion with preservation of the Caval flow (Elias, 1995) 体外静脉转流下的肝切除
8、(严律南,2000) Half-Pringle (Horgan, 2001) Ischemic Preconditioning in liver resection (Clavien ,2003),肝血流阻断技术实施（2）,22,Portal triad clamping or hepatic vascular exclusion (Belghiti, 1996) Prospective evaluation of Pringle maneuver (Man K ,1997) Continuous versus intermittent portal triad clamping (Belgh
9、iti, 1999) Randomized comparison of hemihepatic and total hepatic occlusion (Wu ,2002) Hilar dissection versus the Glissonean approach and stapling of the pedicle for major hepatectomies (Figureras ,2003) Complete verus selective portal triad camping (Figueras,2005) 连续性半肝血流阻断与间歇性入肝血流阻断下肝切除 （文天夫,2006
10、 ） A randomized trial comparing IP with CC versus IC for major liver resection (Henrik P,2006),肝血流阻断的RCT,23,连续性半肝血流阻断:可连续阻断120min 间歇性入肝血流阻断:20min+5min,可循环6次 全肝血流隔离的预置带 活体供肝切取不作阻断，加血液回收 嘱麻醉医师降低CVP至56cmH2O Tianfu Wen, et al. Continuous normothermic hemihepatic vascular inflow occlusion over 60 min . H
11、epatology Research 2007;37:346-352 Man K et al. Tolerance of the liver to intermittem Pringle maneuver in hepatectomy for liver tumors. Arch Surg 1999,134(5):533 Jones RM, et al. Central venous pressure and its effect on blood loss during liver resection. Br J Surg 1998;86:1058,华西医院肝脏外科常规,24,右肾上腺静脉出
12、血的止血 主肝静脉出血的止血：重在预防 肝短静脉出血的止血 肿瘤破裂出血的止血： 入肝血流阻断带预置； 纱布压迫； 前入路切肝。,肝游离过程（传统入路）中的止血,25,前入路肝切除术,又名逆行肝切除术 尤其适合肿瘤巨大、断肝前游离困难的患者 Chi Leung Liu, etal. Anterior approach versus conventional approach right hepatic resection for large HCC. Ann Surg 2006;244(2):194,26,直角钳钩扎法 血管钳钳夹法（Clamp crush） 指捏法（Finger-fractu
13、re） 超声刀（CUSA）+钛夹 超声切割止血刀 水刀（Hydrojet）+钛夹 Tissuelink 组织凝集束切割器（Ligasure Altas Device） Lesartel M, et al. How should transection of the liver be performed? Comparing four different transection strategies. Ann Surg 2005, 242: 814,肝组织离断技术,27,褥式缝合 肝梳，肝钳 绕肝带(肝后遂道的建立) Habib,微波固化等 手（指）压迫,区域控制出血法,28,血管缝线“8”字缝
14、合或连续缝合 高频电刀、氩气刀、激光刀 对扰缝合 新型止血材料：纤维蛋白封闭胶(护固莱士)，可吸收止血纤维，大分子聚合物制品 Figuers J,et al.Application of fibrin gluesealant after hepatectomy does not seem justified. Ann Surg2007;245:536,残肝断面止血,29,血管缝线(prolene) CUSA+钛夹 (连发钛夹) 血管切割缝合器 超声切割止血刀,现代肝脏外科手术器械,30,肝切除手术安全性,预防肝功能衰竭 保留肝组织的体积/切除肝组织的体积 肝功能储备 预防手术大出血 肿瘤与肝相
15、关血管的关系 肝血流阻断技术的采用与否 肝脏游离技术与出血的处理 肝组织离断技术的选择 肝脏断面的处理 围手术期保肝治疗,31,影响肝功能的其他因素,病毒性肝炎 酒精性肝炎 非酒精性脂肪性肝炎 药物 感染 出血 胆道癌栓 门静脉栓子 动静脉瘘 ,32,脂肪肝,逐渐多见 术前如何定量评价脂肪肝引起的肝损伤？ 轻度脂肪肝 60%肝细胞出现脂肪变性，多做局部切除,33,术前对肝功能的调整,ALT、胆红素升高 降低ALT药物，缓解肝脏炎症 白蛋白降低 补充白蛋白 GGT升高 短期内无法改变 Noun R,Belghiti J. High ALT levels:Effect on the risk of Liverresection in Child A Cirrhotic patients. World J Surg 1997,21:390-395.,34,手术切除的最佳条件： 单发性HCC Child-Pugh
