《肝脏疾病超声诊断-文档资料》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肝脏疾病超声诊断-文档资料（179页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1,肝脏疾病超声诊断,2,主要内容,正常肝脏 肝炎 肝血管瘤 肝囊肿多囊肝 肝包虫病,肝脓肿 肝癌 肝硬化 脂肪肝 肝挫伤,3,第一节 解剖概要,一、肝脏的位置与形态 肝脏为人体最大实质性器官，位于上腹部季肋区。肝顶部与膈肌相接触，相当于右锁骨中线第五前肋的上缘，经胸骨延至左侧锁骨中线的第五前肋。下界与右季肋缘相齐，向左延伸至剑突下3cm处。肝的外观呈楔形，后上方圆钝,4,下方扁薄。肝脏可分上下两面，即膈面和脏面。隔面隆凸光滑，以镰状韧带和冠状韧带附着于膈肌。肝的脏面凹凸不平，有两纵沟和一个横沟，呈“H”状。右纵沟较宽阔，前部容纳胆囊，称胆囊窝，后部三面包绕下腔静脉，称下腔静脉窝。左纵沟窄而深
2、，前部含肝圆韧带，后部含静脉韧带。横沟连接两纵沟，内有门静脉、肝动脉、肝管进出，称第一肝门。右后纵沟有三支肝大静脉注入下腔静脉，,5,6,7,肝的下面,8,肝脏的上面,9,肝脏的各种形态,10,（二）肝圆韧带 起自脐移行至脐切迹，止于门静脉左支囊部，与静脉韧带相连。 （三）静脉韧带 由静脉导管闭塞而成，起自门静脉左支角部，上至肝左静脉下壁。 （四）冠状韧带 由肝脏膈部和脏面的腹膜反折至横膈而成，分前后两叶。,11,（五）肝十二指肠韧带 在十二指肠上部与肝门之间，内含门静脉主干、肝固有动脉和总胆管等。 （六）肝胃韧带 为肝门与胃小弯之间的双层腹膜结构，属于小网膜的左上部。,12,三、肝脏的管道系
3、统（图17- ） （一）格利森系统 又称为门管鞘系统，指从肝门管至汇管区由结缔组织包绕的门静脉、肝动脉和肝管，它们的走行基本一致。 1门静脉系统：由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，在肝十二指肠内上行，至,13,肝门横沟分叉为左干和有右干。左干分4部：即横部，位于肝门横沟；至左纵沟时以90120的转角（角部）转向其前下方，称矢状部；矢状部末端膨大，称囊部。左干有3个主要分支，即左内支，左外上段支和左外下段支。右干短而粗，沿肝门右切迹行走分布于右半肝，其分支右前支和右后支，二者又分别发出上段支和下段支。门静脉的分支位于肝脏叶段的中央。,14,肝内管道系统,15,2胆管：起自肝内毛细胆管，逐渐汇合成小
4、叶间胆管肝段支胆管左右肝管肝总管胆总管，止于乏特氏壶腹部。其在肝内的走行与门静脉的各级分支基本一致。,16,3肝动脉：起自腹腔动脉干，沿胰腺上缘想右行走，先分出胃右动脉和十二指肠动脉，本为肝固有动脉，在十二指肠韧带内，在门静脉左侧上行，在肝内的走行与门静脉的分支基本一致。,17,（二）肝静脉系统 肝静脉系统主要由三大肝静脉组成。左肝静脉位于左段间裂内，收集左外叶静脉回血，可作为左外叶上、下段的标志。中肝静脉位于正中裂内，收集左内叶和右前叶静脉回血，可作为左内叶和右前叶的分界标志。二者形成合干后注入下腔静脉。右肝静脉位于右叶间裂内，收集部分右前叶及右后叶静脉的回血，可,18,作为右前叶和右后叶的
5、分界标志。它单独由下腔静脉右前壁注入下腔静脉。三支肝静脉中右肝静脉最粗，左肝静脉最细，中肝静脉在二者之间。由于三支肝静脉均向第二肝门处的下腔静脉汇入，故愈接近第二肝门，肝静脉的管径愈粗，距离愈近。另外肝内还有多条肝小静脉，主要收集尾状叶静脉的回血，直接注入下腔静脉。,19,管道系统（肝静脉）,20,门静脉与肝静脉在肝内空间位置似双手十指交叉状，即在切面上，其一为长轴时，另一则呈短轴。门静脉的壁较厚，肝静脉没有静脉壁。,21,四、肝脏分叶,（一）肝左叶 指镰刀状韧带和左矢状裂以左的部分占全肝的1/4。 （二）肝右叶 为镰刀状韧带右侧的大部分。约占全肝的3/4，其脏面位于左纵沟和右纵,22,沟之间
6、的部分，被肝门分为方叶和尾状叶，方叶位于肝门前方与肝前缘之间，左界为肝缘韧带，右界为胆囊窝。尾状叶位于肝门后方与肝后缘之间，左界为静脉韧带裂，右界为腔静脉沟。尾状突位于胆囊窝与腔静脉沟之间。 上述分叶，主要是根据肝的外形确定的，这种分叶与肝内结构的构筑形式并非完全符合，但可作为肝表面的重要标志。,23,24,25,26,五、肝段 肝脏分区的现代概念是根据格利森氏系统在肝内的分布情况提出的。肝叶和肝段之间存在着裂隙，这些裂隙可作为肝叶与肝叶或肝段与肝段之间的分界。肝内较恒定的裂隙有中裂、左叶间裂、右叶间裂、左段间裂、右段间裂以及背裂等。,27,（一）肝脏分叶分段的标志 1中裂 位于肝中部。此裂在
7、脏面的投影为：自胆囊切迹向后上至下腔静脉左前壁（肝左静脉注入下腔静脉的连线）；在脏面自胆囊窝中部稍左侧经尾状叶的乳头突与尾状突之间至下腔静脉左侧壁的连线。在中裂平面内有肝中静脉经过，可作为肝左、右叶的标志。,28,2左叶间裂 在脏面与左纵沟一致；在膈面相当于镰状韧带的附着线。此裂内有肝缘韧带、静脉韧带与门静脉左支的矢状部通过。左叶间裂左肝不分为左外叶和左内叶。,29,3右叶间裂 在膈面的投影，大致与膈面的右部平行，通常由肝的右下角至中裂间连线的右、中1/3交界处（此点距肝右下角约4.7cm）起始，沿膈面上行，逐渐向左弯行达肝右静脉入下腔静脉处。在脏面，由上述起点，斜向肝门的右切迹。右叶间裂相当
8、于肝右静脉经行的平面。它将右肝部分为右前叶和有后叶。,30,4左段间裂 在膈面自肝左静脉入下腔静脉处，向左下弯行，约至肝左缘的中点转至脏面，再横行向右止于肝缘韧带上1/3处，此裂将左外叶分为上、下二段。,31,5右段间裂 位于后段内，常以肝门的右切迹作为本裂的标志。其投影为通过肝门右切迹横过右叶，至肝右缘中点附近所作的划线。此裂将后段分为上、下二段。在前段内，段间裂根据门静脉分支的变异而定。,32,6背裂 位于肝的背侧份，呈冠状位，裂内有三条肝静脉的根部。它在肝上极形成一个弧行线，此裂的后方为尾叶。,33,（二）肝的分叶分段 目前较通用的是库氏（Couinaud）分段方法，可将肝脏分为五叶八段
9、。将尾叶定为肝段，顺时针方向依次排列到肝段（图17- ）。具体分段方法是，首先以肝中裂为标志，将肝分为左、右两半即左叶和右叶，或称左肝部和右肝部。,34,肝左叶被左叶间裂分为内侧段（左内叶，肝段）和外侧段（左外叶）。外侧段又被外侧段间裂分为上段（肝段）和下段（肝段）。肝右叶被右叶间裂分为前段（右前叶）和右后段（右后叶）。肝右前段常被前段段间裂分为前下段（肝段）和前上段（肝段）。右后段又被右段段间裂分为后下段（肝段）和后上段（肝段）。尾状叶被背裂隔成一独立单位。,35,36,六、肝周间隙 左肝上间隙 左肝下间隙（间隙，后间隙） 右肝上间隙（前间隙、后间隙、裸区） 右肝下间隙,37,38,第二节
10、检查方法,一、仪器：采用实时超声诊断仪，可选择凸形或线阵探头，探头频率多选用3.5MHz，亦可根据患者的年龄、体型、胖瘦等身体条件选择适当的探头频率（2.55.0MHZ)，小儿和体瘦者选择偏高的频率，肥胖者选择偏低的频率。,39,仪器的“增益”、“时间增益TCG”应调至不出现明显的背景噪声，使正常的肝实质回声呈现中低强度、均匀的光点为宜。聚焦点的数目与深度根据需要进行调节。 二、检查前准备：肝脏超声检查无需特殊准备，如同时需检查胆囊者则须空腹8小时以上。,40,三、体位：先取仰卧位，必要时取左侧卧位或半坐位。 四、扫查方法：扫查肝脏的原则是力求全面仔细，避免漏诊。可遵循一定的扫查顺序，利用各种
11、扫查途径，逐一探查，通过肋间、肋下、剑突下作斜切、横切、纵切扫查，扫查的过程中可嘱患者作适的深呼吸配合扇形扫查等手法，以避免遗漏一些重要部位及病灶。,41,1、右侧肋间扫查：从最上面的肋间开始，逐肋间扫查，观查肝脏上缘，肝脏表面，右叶前后径，厚度及门脉、胆管分支、胆囊。 2、右侧肋缘向上作斜断面扫查肝脏，观察肝右叶、门脉右支和左支、第一肝门、第二肝门等结构及肝右叶斜径。,42,3.剑突下纵向扫查，观察肝左叶形态，纵径，前后径，腹主动脉及分支，下腔静脉。 4.肋缘下纵向扫查，观查肝右叶纵断面结构及肝脏下角。 5.右冠状扫查，观察肝右前叶，右后叶冠状断面情况及膈上、下的病变。,43,五、观察内容：
12、 （一）肝脏大小、位置与形态是否正常，肝表面光带是否平滑。 （二）肝内管道结构的走向与直径。 （三）肝内回声的强弱程度，实质光点是否均匀。 （四）肝内有无肿块回声和液性暗区。,44,第三节 正常肝脏声象图,一、肝脏的常用超声断面图及其结构 （一）右肋下斜断面 1第一横（斜）断面（图） 即通过第一肝门的横（斜）断面。肝门位于切面的中央，可见门静脉的左支横部、矢状部、囊部、角部、左内叶静脉和左外叶上下,45,46,47,段静脉（构成特有的“工”字型结构）、门脉右支和右后叶静脉、胆囊、肝缘韧带裂、静脉韧带裂和下腔静脉。胆囊颈后方正对门脉右支。胆囊底中点至下腔静脉左缘的连续与中裂平行，分肝脏为左半肝和
13、右半肝。横部分隔左内叶和尾叶，矢状部分隔左内叶和左外叶。由右后叶静脉顶端引虚线将右后叶分隔为后上段和后下段。,48,2第二横（斜）断面（图） 即肝静脉平面。此断面中可见肝中静脉、肝右静脉的全长及其汇入的第二肝门、胆囊的一部分、门静脉左、右支的横断面。以胆囊中线和中肝静脉分隔左内叶和右前叶；肝右静脉分隔右前叶和右后叶。,49,50,（二）肋间斜断面 1第六肋间斜断面（图- ） 此断面可见右肝静脉、中肝静脉的横断面、门脉左支的横部、后上段和前上段静脉、下腔静脉。左支横部的右侧壁与中肝静脉横断面之间的连线相当于正中裂，分隔右前叶上段和左内叶。右肝静脉与下腔静脉之间的连线相当于右叶间裂，分隔右前上段和
14、右前下段。,51,52,2第七肋间斜断面（图17- ） 此图中可见胆囊、门静脉主干、门脉右干及其分支和下腔静脉，构成特有的“飞鸟”样结构。肝管位于门脉的右前方。断面中，肝右静脉的短轴位于门脉右支的后方，经肝右静脉作呈冠状位的虚线，分隔前方的右前叶和后方的右后下段，肝中静脉的短轴位于门脉右支的前方。,53,54,55,3第八肋斜间断面： （1）显示肝脏和胆囊的切面（图17- ）：此图中可见胆囊。肝右静脉的短轴居断面的中央。经右肝静脉与胆囊颈间作虚线并向右延伸，相当于右叶间裂，分隔为前方的右前叶和后方的右后下段。,56,57,（2）显示肝脏和肾脏切面（图）：此图中可见右肾。肝右静脉居断面中央，经肝
15、右静脉与右肾下缘间作虚线向右延伸，相当于右叶间裂，分隔前方的右前叶和后方的右后叶下段。,58,59,（三）纵断面 1肝-腹主动脉纵断面（图 ） 相当于腹主动脉前方的纵断面（正中线左侧1cm）。切到肝的左外叶。断面中可见左肝静脉与门静脉左外上、下段支的短轴。通过左肝静脉划一由后上向前下的斜行虚线，相当于左段间裂，分隔左外上段和左外下段。,60,61,2肝-下腔静脉纵断面（图） 断面切到下腔静脉右侧部分及门脉左支横部（相当于正中线右侧34cm）。肝中静脉位于肝断面中的后上角，其与左支横部间的连线能分隔前方较大的左内叶和后方较小的尾叶，尾状突向下伸展于门脉主干和下腔静脉之间。,62,63,3肝-胆囊
16、纵断面（图17- ） 断面切到胆囊和门静脉的右支（约相当于正中线右侧46cm）。肝右静脉位于断面后上部，它与门静脉右支的连线相当于右叶间裂，分隔前方的右前叶和后方的右后叶。在断面上肝中静脉的前方为左内叶。肝中静脉和肝右静脉之间的区域为右前叶。因此常能看到三叶重叠现象。,64,65,4肝-右肾纵断面（图 ） 断面切到胆囊的右侧和肝门右切迹的稍右侧，主干的断面上，肝右静脉位于肝断面中部偏后上。肝的的后下方为右肾。,66,67,（四）经第一肝门横断面（17- ） 置探头与剑突下，声束指向后方。此断面为通过肝门横沟的断面，可显示门静脉的分叉点及较粗大的左右分支。分叉点在肝门横沟的右2/5和左3/5交界处。肝中静脉位于门脉右支的前方，其与下腔静脉左缘间的连线相当于肝中裂，分隔左内叶和右前叶。,68,69,门静脉左支由横部、矢状部、内叶支和左外上、下段支构成“工”字型结构。与矢状部平行向肝下缘延伸的连线相当于左叶间裂，分隔左内叶和左外叶。矢状部中点与左肝
