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1、1,重症患者的营养支持,湖南省直中医院 重症医学科 彭祝军,2,目录,一、重症病人为什么要开展营养支持： 发生率很高 与预后相关 营养支持目的 二、重症患者营养评估 三、重症病人营养支持治疗的原则 四、肠内营养支持 五、肠外营养支持,3,一、重症病人为什么要开展营养支持,4,营养不良在ICU患者中常见,营养不良在ICU患者中的发生率,营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。 Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported a
2、s being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,5,营养不良造成的危害,ICU患者,营养不良,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,需要营养支持治疗,6,营养不良的后果Effects of Malnutrition,呼吸功能,正常,营养不良,呼吸肌变薄,7,营养不良的后果Effects of Malnutrition,心脏功能,正常,营养不良,心
3、肌变薄,8,营养支持目的,9,在重症患者的综合治疗中，保证灌注与氧合是我们的重要措施。 灌注与氧合的目的是维持与改善全身各器官组织的新陈代谢，而代谢的底物以及部分代谢过程的调理，需要营养物质。,10,重症患者营养支持目的,1.供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。 2.调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。 3.减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症。 发挥着“药理学营养”的重要作用.,11,ICU患者营养支持治疗的意义,营养支持 治疗的意义,Heyland DK et al, JPEN 2003;
4、27(5):355-373.,12,二、重症患者营养评估,13,二、营养评估,重症患者营养不良发生率高，营养不良已成为预测重症患者预后不良风险的重要因素，影响并发症和病死率。 实施营养治疗前，首先要对患者营养状况进行评估。,14,临床常用的营养风险评估方法：,营养状态传统评估 营养主观整体评估（SGA） 营养风险筛查（NRS-2002） 营养不良风险评估 微型营养评估表（MNA） 简易营养精选法（MNA-SF） 缺点：适用于普通患者、围术期患者，方法繁琐、耗时，实际应用性不高。 营养获益评估（ NUTRIC）：针对重症病人,15,营养状态传统指标评估,六大方面的评估： 病史与诊断 实验室营养相
5、关指标 体格检查 人体测量学指标 食管/营养摄入情况 功能学评估,16,营养评估初筛, BMI20.5KG/ 在过去的3个月中体重是否减轻 在过去的1周饮食是否减少 患者是否有严重的疾病（例如：在ICU） 注：1.如果以上任一回答“是”，请继续进行营养评估终评。 2.如果全部为否，则应每周评估一次，如拟行一次大手术，需要制定营养支持计划来预防营养不良的发生。,17,营养评估终评（NRS-2002),营养状态受损 无 0分 正常状态 轻 1分 在近3个月内体重下降5%，或者在最近一周内饮食减少到正常需求的50%75% 中 2分 在近2个月内体重下降5%或者BMI在18.520.5之间，一般情况受
6、训或者最近一周内饮食减少到正常需求的2560% 重 3分 在近一个月neutral体重下降5%（3个月内15%）或者BMI18.5，一般情况受损或者最近一周内饮食减少到正常需求的025%,疾病严重度 无 0分 正常营养需求 轻 1分 髋骨骨折；慢性病尤其是存在急性并发症；肝硬化；COPO；慢性血液透析；糖尿病；肿瘤。 中 2分 腹部大手术；卒中；重症肺炎；血液系统恶性肿瘤 重 3分 头颅伤；骨髓移植；重症监护（APACHE10）,营养状态受损总分+疾病严重度总分=最终评估总分,18,营养评估终评（NRS-2002),年龄 如果70岁，在总分基础上 + 1 = 年龄校正总分 注：总分3分，患者具
7、有营养风险，实施营养支持计划。 总分3分，每周进行筛查。如果患者拟行一台大手术，需要制定营养支持计划来预防营养相关风险的发生，亦应进行评分。,19,2011年，首次提出了专门针对重症患者的营养获益评估NUTRIC评分。 有些医院未开展白介素-6的检测，故推出了改良的NUTRIC评分,20,改良NUTRIC评分,21,说明： *IL-6指标为NUTRIC评分改良前指标（可不作为常规指标）； *6为高分值，与临床不良预后（病死率，机械通气）相关，而这些患者最有可能从积极的营养治疗中获益； 5为低分值，意味着有较低的营养不良风险。 营养获益评估的意义：能识别出那些可能存在营养不良的高危患者，这些患者
8、可能获益于积极的营养支持，从而降低患者的死亡率。,22,三、重症患者营养支持原则,1.重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。 2.重症病人的营养支持应尽早开始。 3.重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。 4.只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。 5.任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。,23,6.重症患者营养支持治疗：足量喂养、容许性低热卡还是滋养型喂养？ 足量喂养仍然是大多数重症患者的主要营养方式，静息能量消耗（REEl）：间接能量测定法、还是热卡公式计算有着不同的差异，足量喂养是
9、足量吗？存在着一定程度的不确定性，甚至可造成过度喂养。 容许性低热卡（40-60%）可能适用于营养不良风险或营养状况良好（如肥胖）者，肠内营养高度不耐受以及代谢指标（如血糖）控制不理想者的早期肠内营养。 重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（2025 kcalkgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（3035 kcalkgday）。 滋养型喂养：是一种既能防止肠粘膜功能受损，又能显著改善肠内营养耐受性的小剂量低速喂养方式。10-20ml/h。大约为目标量的25%。 可应用于血流动力学不稳定（如脓毒性休克），急性胃肠功能严重受损（如中重度急性胰腺炎）以及AR
10、DS的重症患者。,24,每日所需能量的粗略估算： 基础代谢：20kcal/kg（84kJ/kg） 安静基础值： 2530kcal/kg（105126kJ/kg） 轻活动： 3040kcal/kg（126168kJ/kg） 发热或中等活动： 3545kcal/kg（146188kJ/kg）,25,2016年美国肠外肠内营养学会（ASPEN）重症患者营养支持新指南,26,根据专家共识，我们建议在全身性感染早期给予滋养型喂养策略（定义为10-20 kcal/h或不超过500 kcal/day），如果耐受良好，则24-48小时后开始增加喂养量，第一周内达到80%目标量。我们建议蛋白质供给量为1.2-2
11、.0 g/kg/天。,27,7.营养风险较低及基础营养状况正常、疾病较轻（例如NRS-2002 3 或 NUTRIC评分 5）的患者：即使不能自主进食，住ICU的第一周不需要特别给予营养治疗。 8.高营养风险患者（如：NRS-2002 5 或不考虑IL-6情况下NUTRIC评分 5）或严重营养不良患者： 1）、只要能耐受，应在2448小时内尽快达到目标量，同时注意监测再喂养综合征。 2）、为了让患者在住院第一周内从EN获益，应努力争取于4872小时内提供 80%蛋白质与能量目标量。 9.应用喂养流程，推动重症营养实践 （由李维勤教授牵头的工作组拟定草案）,28,喂养流程,29,预计不能经口进食
12、3天以上或者存在营养不良风险,血流动力学稳定 （MAP65mmHg，Lac4mmol/L，且血管活性药物逐渐减量至NE0.2ug/min/Kg）,胃肠功能正常或轻度损害 （如AGII级） 初始25ml/h整蛋白EN配方,胃肠功能中度损害 （如AGI II-III级） 初始10-15ml/h预消化EN配方,胃肠功能重度损害 （如AGI IV级） 暂时不给予肠内营养,误吸风险低 经鼻胃管入,误吸风险高* 经鼻肠管入,高营养风险,低营养风险,3-5天内启动PN 从小剂量开始,7-10天后 再启动PN,30,评估肠内营养耐受性 （耐受性评分或GRV，每4-6小时评估，至少持续2次）,加量* （EN耐受
13、性评分0-1分）,维持原速度 （EN耐受性评分1-2分）,减慢速度* （EN耐受性评分3-4分 或GRV500ml 1次）,暂停或者更改EN途径* （EN耐受性评分5分 或GRV500ml*3次）,每天评估肠内营养耐受性，逐渐增量（目标热卡25-30kcal/kg/d，蛋白质1.2-2.0g/kg/d）,实际热卡摄入量（7-10天） 目标量的60%,继续增量，达到目标量 每天评估EN耐受性,添加SPN，渐至目标量 每天评估EN耐受性,减慢速度* （EN耐受性评分3-4分 或GRV500ml 1次）,暂停或者更改EN途径* （EN耐受性评分5分 或GRV500ml*3次）,是,否,31,ASPE
14、N肠外肠内营养实施路径,Standards for Nutrition Support: Adult Hospitalized PatientsJ. Nutrition in Clinical Practice. 2010,25(4):403-414,32,33,四、肠内营养支持,34,肠内营养的优越性,1. 全面、均衡，更符合生理，操作简便； 2. 维护胃肠道功能，促进肠蠕动恢复和胃肠激素分泌，保护肠屏障，防止细菌移位，促进肠黏膜修复； 3. 有利于改善肝胆功能，没有TPN长期应用导致的肝脏功能障碍； 4. 有利免疫调控 5. 经济又安全； 6. 较PN更易控制血糖,35,营 养 剂 形,瑞
15、 代,瑞 能,瑞 素,能全力,百普力,维 沃,瑞 先,36,肠内营养种类,要素膳（elemental diet） 氨基酸单体：爱伦多、Vivonex(维沃） 短肽类：百普素 非要素膳(non-elemental diet) 整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等 匀浆饮食 组件膳(module diet) 特殊应用膳食,37,不同肠内营养制剂比较,38,肠内营养禁忌症,肠梗阻、肠道缺血 严重腹胀或腹腔间室综合症 严重腹泻，经一般处理无改善,39,肠内营养耐受性评分表,40,肠内营养不耐受的处理,41,肠内营养不良反应的处理,持续腹痛,暂停EN， 体格/CT检查,存在肠梗阻、肠缺血,否,停用EN,腹
16、泻,喂养相关性,疾病相关性,药物相关性,鉴别原因： 疾病、喂养和药物相关性三大类,治疗 原发病,减慢喂养速度、 稀释营养液、保持 营养温度（三度）,连续2-3天 留取粪常规,阴性,大量WBC,大量RBC,对症治疗2日 若无改善,大便培养 及CD检查,大便培养、CD 及肠镜检查,明确为CD感染,甲硝唑（口服，200-500mg，q6或口服，500-750mg，q8）或万古霉素（口服，125-500mg，q6）,呕吐、腹胀,确认床头抬高30-45， 予以促胃动力药物 （如胃复安或红霉素）,排除肠梗阻并予以四次 促动药后仍无效，考虑 幽门后喂养并且停用促 动力药物,继续滋养喂养， 并反复评估,是,42,五、肠外营养,43,1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品.,44,1992
