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1、1,张 黎 明 首都医科大学附属北京朝阳医院 北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所 呼 吸 与 危 重 症 医 学 科,基层慢阻肺规范化诊治 慢阻肺临床表型与治疗,2,慢阻肺定义,一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病 气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关 急性加重和并发症影响着疾病的严重程度和对个体的预后,3,慢阻肺主要症状,呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰 症状严重程度不一，从轻微的剧烈活动后呼吸困难到生活不能自理 症状类型差异较大 慢支症状：咳嗽、咳痰为主要症状或伴有喘息，每年发病持续三个月，并连续两年或以上 肺气肿症状：呼吸困难和运动不耐受
2、支气管哮喘症状：喘息为主，可有季节性 支气管扩张症状：咳嗽、大量脓痰、咯血,4,慢阻肺影像特点,慢性支气管炎 肺气肿 肺气肿合并肺间质纤维化 慢性纤维空洞性改变既往肺结核所致 肺气肿合并支气管扩张,5,CT所示COPD的不同表型,5,FEV1占预计值35%,FEV1占预计值35%,6,慢阻肺临床异质性,不同症状、不同影像学表现的慢阻肺治疗是否一样？ 吸入糖皮质激素适合哪些患者？ 不同长效支气管扩张剂适合哪些患者？ 黏痰溶解剂适合哪些患者？ 茶碱类药物还有效吗？ 西班牙慢阻肺指南对慢阻肺进行了分型并对不同表型提出了不同的治疗方案，更贴近临床,7,在GOLD基础上面向临床的西班牙指南,8,慢支及肺
3、气肿表型,慢性支气管炎型：符合慢阻肺诊断标准 +符合慢支诊断标准 肺气肿型：符合慢阻肺诊断标准 +符合肺气肿标准 肺气肿包括影像/临床/功能诊断有肺气肿的慢阻肺患者，其主要表现的症状为呼吸困难和运动不耐受。该表型的患者往往表现为一个较低的体重指数。,9,频繁急性加重的定义,每年有两次或两次以上的中度或重度急性加重需要用全身性皮质类固醇和/或抗生素治疗 为了区分上一次的急性加重，接受治疗的急性加重应隔开至少4周以上，或没有治疗的急性加重应间隔6周以上 每年一次急性加重，需住院治疗,10,ACOS重叠综合征诊断标准,混合慢阻肺-哮喘表型诊断的主要标准和次要标准,诊断须符合2条主要标准或1条主要标准
4、+2条次要标准,11,西班牙指南提出COPD的4种临床表型, Non-exacerbator phenotype. A肺气肿或慢性支气管炎，非频繁急性加重型 Mixed COPD-asthma phenotype. BCOPD-哮喘混合型 Exacerbator with emphysema phenotype. C频繁急性加重肺气肿型 Phenotype exacerbator with chronic bronchitis. D频繁急性加重慢性支气管炎型,12,慢阻肺的临床表型西班牙慢阻肺指南,13,14,稳定期严重程度评估推荐,对I级和II级（即轻度或中度）或不能获得E的患者改用BODE
5、x指数评估 BODE指数网络计算工具： 根据BODE指数，分为轻度、中度、中度、极重度,（四分位分值：0-2分，3-4分；5-6分；7-10分）,（四分位分值：0-2分，3-4分；5-6分；7-9分）,BODE指数,BODEx指数,15,非频繁急性加重型(A)治疗推荐,对非频繁急性加重的患者的主要治疗方案是长效支气管扩张剂，初始为单药治疗，重症患者采用多种支气管扩张剂治疗。 两种作用机制不同的长效支气管扩张剂（LAMA+LABA）联用推荐做为非频繁急性加重患者的2线治疗使用。 吸入激素不推荐，已使用者撤除不加重,16,分类型治疗方案非频繁急性加重类型,17,COPD-哮喘合并症患者（B）的治疗
6、,18,根据症状分类,针对严重程度I和II型患者第一选择是采用长效支气管扩张剂LABA+ICS，主要是为了提高肺功能，减轻症状和减少急性加重 针对更加严重程度的患者推荐采用三联治疗：LABA+ICS+LAMA,19,分类型治疗方案慢阻肺-哮喘重叠分型,20,频繁急性加重的肺气肿患者（C）治疗,21,频繁急性加重的肺气肿患者治疗推荐,针对严重程度I-II级的患者，长效支气管扩张剂是第一步治疗方案，可单用或双支扩联用能有效减少急性加重 针对严重程度III-IV级的患者，推荐三联治疗方案：LAMA+LABA+ICS,22,分类型治疗方案肺气肿型加重患者,23,频繁急性加重的慢性支气管炎型（D）治疗,
7、24,频繁急性加重的慢性支气管炎治疗推荐,对于严重程度I级的患者首选长效支扩剂以减少他们的急性加重频率 对于严重程度II级以上的患者推荐双支扩或者单支扩剂加用抗生素或者ICS或罗氟司特 罗氟司特有效减少频繁发作患者的急性加重频率 推荐加用祛痰剂（羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸）,25,分类型治疗方案慢支型加重分型,26,其他表型,慢阻肺合并支气管扩张？ 慢阻肺合并支气管扩张、支气管哮喘？ 慢阻肺合并肺气肿、肺间质纤维化？ 由陈旧肺结核慢性纤维空洞性病变所致慢阻肺 其他,27,Spanish Guideline for COPD (GesEPOC) / Arch Bronconeumol. 2014;50(Suppl 1):1-16,分类型治疗方案慢支型加重分型,28,小 结,慢阻肺稳定期治疗的基础是长效支气管扩张剂 在长效支气管扩张剂治疗的基础上应该加用的药物须根据患者表型 非急性加重表型（肺气肿或慢支）治疗的基础是长效支扩剂 混合表型治疗的基础是LABA+ICS 肺气肿急性加重表型治疗的基础是长效支扩剂， 根据严重度水平可加用ICS和茶碱 慢支急性加重表型的治疗，根据严重度可在长效支扩剂治疗中 加用ICS、PDE4抑制剂或祛痰剂。,
