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1、1,浅谈偏瘫并发症“肩痛”治疗,史晗,2,肩痛不是疾病的一部分,肩痛可以发生在中风后早期，也可发生在后期，甚至在数月之后，患肢可以表现为迟缓性瘫痪，也可呈现出明显得痉挛状态。肩关节半脱位可能同时存在，也可能不存在。但是由于大部分中风患者早期有明显得肩关节半脱位，所以逻辑上疼痛将随后出现，并表现出排列紊乱。尽管有些肩痛是由于意外损伤而突然发生，但通常的发展是比较典型的。在治疗或检查中被动活动上肢时，患者在关节被动活动范围的终末段感到剧烈疼痛，并可以准确指出疼痛部位。如果引起疼痛的因素未去除，疼痛可能在一段时间内很快加重，而且整个活动范围都引起疼痛，特别是上肢上举和外展时。某些患者可能仅在某一特定
2、姿势下疼痛，甚至晚间卧床也疼痛，有的突然剧痛可能不仅发生于全范围活动，而且上肢再放到体侧时或在运动的某一阶段也会突然疼痛。 不能认为肩痛是疾病的一部分。发病时并不存在肩痛，显然，有些因素引起了肩痛。,3,肩解剖学概要,肩关节的构成：肱骨、锁骨、肩胛骨、胸骨、肋骨 7个关节：盂肱关节 肩锁关节 胸锁关节 肩胸关节 喙锁关节 肩峰下关节 三角肌下关节 肩由七个关节组成，它们之间互相协调，同步运动，保证了肩完全无痛的运动。任何影响这种互相协调的因素都会引起肩痛或运动受限。为了理解偏瘫后引起肩痛的机制，必须了解正常肩的活动机制。,4,肩关节运动学概要,盂肱关节 前屈- 180 后伸- 40 60 外展
3、- 180 旋转- 90 肩肱节律： 肱关节运动时肩胸连接处随之运动，此协调运动称为肩肱节律性。 盂肱关节：肩胛胸壁关节=静止2:11:2,肩关节外展至30或前屈至60，肩胛骨是不旋转的，称为静止期； 外展60时，肩胛骨开始旋转，每外展15肩关节转10，肩胛骨转5，两者比例为2:1； 外展90时，每外展15肩关节转5肩胛骨转10，两者比例为1:2.,5,肩关节运动学概要,循序渐进上介绍了肩胛肱骨协调活动使上肢能被平滑的上举的过程。在正常站立位，上肢垂于体侧时，可以认为肩胛骨和肱骨均处于0度，当上肢外展时，肩胛骨外旋和肱骨运动的角度比为1：2，这意味着当上肢外展90度时，盂肱关节外展60度，肩胛
4、骨外旋30度。当上肢上举180度时，盂肱关节外展120度，肩胛骨外旋60度。肌张力正常时，整个运动的过程以平滑协调的模式进行。肩胛骨旋转改变了关节盂的方向，如果没有肩胛骨旋转，上肢则不能完全外展或举过头顶。 如果要完全外展上肢，肱骨还必须能外旋，因为肱骨外旋使肱骨大结节可以从肩峰后方通过，而内旋时，大结节被喙肩弓阻挡，只能外展60度。肱骨头在关节盂内向下滑动必须伴有肱骨的外旋，外旋时肱骨大结节才能在喙肩弓下自由通过。 如果偏瘫患者肩痛，丧失了肩关节活动度，则部分或全部正常机制被异常或不平衡的肌张力所破坏。上肢屈曲痉挛模式占优势。与肩痛尤其相关的机制的组成部分是肩胛骨的下沉和后缩以及肱骨内旋。,
5、6,一、肩痛的原因,1、肩胛肱骨协调活动的丧失 2、肱骨外旋不充分 3、肱骨头在关节盂内下移不充分,7,肩胛肱骨协调活动的丧失,患者上肢离开身体向外抬起时，肩胛骨旋转有一个延迟的过程。这样肩峰和肱骨头之间的结构受到两个硬骨的机械性挤压。 当患肢被动抬起，而肩胛骨不能充分旋转时，造成创伤，被挤压的结构出现疼痛。 如果患者不正确的做上肢自我辅助运动，上肢屈曲，而无充分的肩胛骨前伸和旋转运动，也会发生损伤。,8,肩胛肱骨协调活动的丧失,肩胛骨旋转延迟是由于肩胛骨后缩及下沉的肌张力增高所致。上肢看起来像是迟缓性瘫痪，但即使肩胛骨周围肌张力轻度的增高，也足以使其同步旋转延迟。 肩胛骨周围的肌张力和上肢肌
6、张力相同时，才能保持协调，并以同样的速度一起运动，提供自然的保护。例如患者肢体近端和远端的痉挛相同，“沉重”的上肢只能被慢慢地外展，这样也使肩胛骨有时间慢慢的旋转。 因此某些肌张力明显增高的患者，也可完全无肩痛或活动受限。同样，肌张力明显低下的患者，尽管未予很多治疗，也可以无肩痛，迟缓的上肢可以很容易地被抬起，肩胛骨也像影子一样伴随着运动。 由于肩胛骨周围肌张力高于肩关节周围肌张力引起的任何不平衡，如果处理不当，都将产生由创伤引起的肩痛。,9,肱骨外旋不充分,患者上肢不能外旋是由于痉挛的肩内旋肌强力的牵拉所致。被动外展运动时，肱骨大结节被喙肩弓阻挡引起疼痛。如果压力在结节局部，患者常有肩痛和触
7、压痛。 旋袖肌撕裂的一个常见机制为“当上肢被粗暴的外展时，未同时外旋，不能使大结节避开肩峰，结节上韧带嵌入肱骨大结节与肩峰之间，造成损伤。,10,肱骨头在关节盂内下移不充分,虽然肩胛骨能充分活动，但是还是有好多的患者仍然有肩痛。触诊时能感觉到肱骨头紧紧的贴于肩峰下。 由于痉挛阻碍了肱骨头在关节盂内必要的向下运动，以致任何外展上肢的尝试都会引起疼痛。,11,二、引起疼痛性损伤的活动,1、被动运动时肩胛骨位置没有必要的改变，肱骨没有外旋 2、帮助患者做床椅转移时牵拉了其上肢 3、在轮椅中不正确的搬动 4、护理活动中抬起上肢 5、用滑轮进行交互运动,12,肩胛骨位置无必要的改变，肱骨未外旋,治疗师抬
8、起上肢远端，使软组织受到挤压，而没有控制好肩胛骨。一旦引起疼痛，随后就出现恶性循环。 疼痛及恐惧心理增加了屈肌张力，因此在被动活动中感觉到疼痛的患者屈肌张力将增高，甚至在下一次活动之前就会出现屈肌张力增高。 屈肌痉挛模式的张力增高，使肩胛骨下沉，上肢内旋。 任何用力上抬上肢的尝试都将引起严重的损伤。,13,床椅转移时牵拉了上肢,一般我们在这方面比较注意，但是家属往往忽视这方面的问题，只抓住患者的上肢，由于患者自身的重力，患者移动身体时迫使肩关节外展，特别容易导致肩的损伤。 同样当帮助患者行走时，抓住患者的手或患肢搭在帮助者的肩上。任何失去平衡或突然运动，都可使上肢被迫外展，肱骨头靠近肩峰而造成
9、损伤。,14,在轮椅中不正确的搬动,患者在轮椅中下滑时，帮助者试图纠正其姿势，她把双手置于患者双臂下将其托向靠背。 身体的重量迫使未受保护的肩关节被动外展。 同样，护理人员从浴盆里提起患者时也会发生相同的损伤。,15,护理活动中抬起上肢,被动穿衣 洗腋窝 在床上翻动患者,16,用滑轮进行交互运动,人们常常错误的认为，如果鼓励患者用滑轮以健侧肢带动患肢进行手臂外展上举运动，他将保持肩关节的全范围活动度。 正相反，试图使内旋的上肢做强制性上举正好会损伤自己的肩关节，所以在进行交互运动时应注意。,17,三、冈上肌腱炎、肱二头肌长头肌建炎,1、冈上肌腱炎 当上肢外展至90度时，肩峰与肱骨大结节之间的间
10、隙最小，冈上肌很容易受到肩峰与大结节的挤压、摩擦。因此肩关节频繁的外展或外展用力过猛，均可以使冈上肌损伤，或继发创伤性炎症。 诊断要点： A：肩部外侧疼痛，可放散到颈部甚至手指。 B：有明显得压痛点，常在冈上肌止点或肱骨大结节部。 C：具有典型的疼痛弧征。外展60度以下无疼痛，60120度时疼痛加重 活动受限，超过120度时疼痛减轻并可自动上举。,18,三、冈上肌腱炎、肱二头肌长头肌建炎,2、肱二头肌长头肌建炎 当肩关节外展、外旋时，肱二头肌长腱在其腱鞘内滑动幅度最大，最容易因反复摩擦导致损伤，滑膜层发生水肿等炎症反应，日久肌腱可变性、碎裂或粘连，以致限制肩关节活动。 诊断要点： A：运动时肩
11、关节前面疼痛，休息后缓解。夜间疼痛加重，影响睡眠。 B：患侧肘关节屈曲，对抗治疗师的阻力进行前臂的旋后，于结节间沟部发生疼痛。 C：患侧肘关节伸展，对抗治疗师的阻力进行肩关节的屈曲，于结节间沟部发生疼痛。,19,四、 预防和治疗,注意避免引起肩痛的易患因素，肩痛完全可以预防。尤其应注意患者卧床及坐轮椅的体位，注意在患者运动中所给予帮助的方法。在所有的上肢被动运动之前，都应先进行肩胛骨的充分松动，在运动上肢远端时，要使肩关节盂始终处于朝上朝前的位置。 任何能引起疼痛的体位或活动都应立即调整，并以无痛的方式进行。宁可完全不运动偏瘫上肢也比运动时引起疼痛要好的多。运动引起疼痛时，患者应立即告诉治疗师
12、，治疗师通过患者的反馈指导活动，可以避免损伤易受损的结构。患者的疼痛反馈信息是治疗师判断活动是否合适的唯一指征。,20,1、消除疼痛的早期症状,如果一个没有肩痛的患者某一天突然主诉有肩痛，治疗师就要在当天使患者达到无痛的全范围关节活动度。 在活动上肢之前，要特别注意松动肩胛骨及应用躯干旋转以抑制痉挛。 应鼓励患者继续进行上肢自助性锻炼，治疗师要仔细检查运动是否正确，不致引起疼痛。,21,1、消除疼痛的早期症状,鼓励患者保持上肢运动很重要，因为当某处疼痛时，人们一般倾向于保持疼痛部位不动，甚至于屈曲位。例如，某人的肘关节砸在门框上，他就会屈曲上肢紧靠在身上，另一只手把住肘部，并且全身都呈一种屈曲
13、状态。如果患者肩痛，他就会抱住肩部于屈曲位，不愿意活动肩部。,22,1、消除疼痛的早期症状,屈肌张力增高，使肩胛骨更加有力的固定在下沉后缩及肩关节内旋。如不把这一恶性循环打破，在其后的日子里，被动关节活动就会更加疼痛。 避免反复损伤更加重要，特别要注意患者的转移，以及如何帮助患者穿衣，如何帮助行走。 检查床上的体位摆放是否正确，应尽可能以正确的姿势向偏瘫侧卧，同时肩部充分前伸。,23,2、严重肩痛的处理,如果一个患者在未予治疗前已经出现了肩关节强直，疼痛，处理方法应有不同。患者在第一次治疗时，就会立即告诉治疗师，他的肩关节非常疼痛，同时请求治疗师不要运动其肩部。 这时治疗师应尊重患者的意愿，克
14、服自己想立即检查运动受限实际程度的冲动。 如果治疗师此时抬起患者上肢，必将使患者受伤，患者与治疗师的关系将以不愉快为开端。,24,2、严重肩痛的处理,从患者第一次主诉肩痛开始，医生和治疗师将运动上肢以评价关节活动度，而每一次都不可避免地使患者经历疼痛的痛苦。 这时治疗师应暂不治疗上肢，而治疗其它方面的功能障碍，直到获得患者的信赖和自信心，要达到这一目的，患者需要有成功的体验，这一体验可以在平衡训练，步行及上下楼梯或其它活动中获得，所需时间长短将因人而异，甚至可能需要数周时间，但这也值得。 肩关节强直并非一日形成，多花一周或两周时间对治疗结果也不会有不良影响。,25,2、严重肩痛的处理,如果患者
15、因预感到疼痛而害怕运动，那么当活动上肢时，便会更早地出现疼痛。恐惧会增加所有人的屈肌张力，人们恐惧时倾向于屈身。 同样患者也可以使屈肌群张力进一步增高，这些屈肌包括使肩胛骨下沉、后缩及肱骨内旋的肌肉，所以治疗师应告诉患者，他不会牵拉他的患肢，并让患者确信通过两人的共同努力，最终将完全消除肩痛。,26,（1）床上的体位摆放,肩关节强直并疼痛的患者通常在床上被置于仰卧位。为使肩胛骨能自由活动，患者侧卧很有必要，但是要逐渐进行。 开始患侧卧位时可让患者只转侧卧的一半，在此体位上卧15分钟，或到出现疼痛为止，然后再转回去。 在以后的几天内时间逐渐延长 ，这样很快就能完全侧卧，同样的方法也可用于健侧。,
16、27,（2）特殊活动,肩部运动不应以上肢作为活动的杠杆 最好是从近端部分活动肩胛骨和肩，而不是从远端抬起上肢。,28,（2）特殊活动A,治疗师促进患者坐位重心向偏瘫侧转移，着重拉长该侧躯干。治疗师坐于患者患侧，一只手放于患者腋下，让其重心向治疗师一侧转移。治疗师同时用手上抬患者肩带，有节律的重复进行该运动。 可让躯干做相对肩胛骨的运动，如果将患手平放在患者身边的治疗床上，通过伸直的手臂负重，其效果可进一步增加。治疗师帮助患者保持伸肘。,29,（2）特殊活动B,患者坐位，治疗师跪于患者前面，让患者向前平举双手，身体前倾摸自己的双脚。 患者注意不使双脚向下蹬地面，开始时患者大概只能摸到治疗师的膝，治疗师把手放于肩胛骨上促进该运动。 当患者能摸到自己的脚趾时，在不抬手的情况下患者的肩已运动达90度。,30,（2）特殊活动C,患者仍是坐位，双手插握在一起，然后放在前面的一个大球上。身体前倾推球离开双膝，然后再返回。 实际上，运动发生在屈曲的髋关节上，但同时也做进一步上举的运动。 因为双手有球支撑，所以不会诱发疼痛，患者能控制运动量，如
