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1、1 本科层次临床医学专业技能考核项目 一、产科病历采集及书写 二、妇科病历采集及书写 三、骨盆外测量 四、妇科盆腔检查 五、四步触诊法 六、宫颈刮片 2 一、产科病历采集及书写评分标准 项 目 内容 分 值 得 分 备注 准 备质 量 标准 （ 1 0 分） 1. 仪表端庄，态度和蔼，对病人做好解释工作。 5 2. 准备器械：胎心听筒、骨盆测量器、血压计、皮尺。 孕妇准备。 5 操 作 质 量 准 备 （ 8 0 分） 1. 一般项目。2 1. 病 历 书 写 严 格 按 省 卫 生 厅 病 历 书 写 规 范 执行。 2. 本 项 考核 60 分钟 内完成， 超时 扣 1 至 8 分。 2.
2、 主诉 妊娠或孕几个月、第几胎、 有无宫缩、 是否见红、 破水。 5 3. 现病史： 平素月经、 末次月经、 预产期、 早孕反应 （时 间、程度）、持续时间、胎动出现时间、孕早期出血、发烧、 用药情况、孕后期有无出血、 水肿及头疼头晕等妊高症表现。 15 4. 月经及婚育史：初潮、经期、周期、痛经情况，经量 及末次月经，结婚年龄、婚次、男方情况、生育情况、流产 情况、避孕情况等。 注重既往孕产史、难产、及不良分娩史。 5 5. 既往史：注意以前所患妇科疾病、结核、肝炎、心血 管等疾病、手术史、药敏史。 5 6. 个人及家族史：出生地、居住地、烟酒嗜好、有毒有 害物质接触情况， 家庭中遗传性疾病
3、、可能与遗传有关疾病 以及传染病。注重有无双胎、畸胎分娩史。 5 7. 全身检查（同内科） 。5 8. 产科检查：体重、腹围、宫高、胎位、胎心、骨盆外 测量、肛查。 10 9. 病历书写： 项目齐全、格式规范。 语言流畅、描述准确、应用医学用语。 妇科情况描述详细、顺序正确清楚。 23 10. 诊断标准： 完整、主次分明、准确。 5 终 末质 量 标准 （ 1 1. 与患者沟通能力3 2. 检查是否规范3 3. 工作态度4 3 0 分） 二、妇科病历采集及书写评分标准 项 目 内容 分 值 得 分 备 注 准备 质 量标 准 （10 分） 1. 仪表端庄，态度和蔼，对病人做好解释工作。 5 2
4、. 准备器械：窥器、手套、血压计、听诊器、宫颈刮板或 宫颈刷、玻片或液基瓶。 5 操 作 质 量 准 备 （80 分） 1. 一般项目。2 1. 病 历书写严 格按省卫 生厅病历 书写规范 执行。 2. 本 项 考 核 60分 钟 内完成， 超时扣1 至 8 分。 2. 主诉：主要症状及时间5 3. 现病史 以主诉为核心，了解疾病的诱因，发生时间，发展治疗经 过，伴随症状及时间，特点及演变过程，有鉴别诊断意义的有 关病史询问，发病来一般情况，饮食、睡眠、二便、体重 15 4. 月经及婚育史 初潮、经期、周期、痛经情况，经量及末次月经，结婚年 龄、婚次、男方情况、生育情况、流产情况、避孕情况等。
5、 5 5. 既往史：注意以前所患妇科疾病、结核、肝炎、心血管 等疾病、手术史、药敏史。 5 6. 个人及家族史 出生地、居住地、烟酒嗜好、有毒有害物质接触情况，家 庭中遗传性疾病、可能与遗传有关疾病以及传染病。 5 7. 全身检查（同内科） 。5 8. 妇科检查 妇科：腹部检查及内外生殖器检查。10 9. 病历书写 项目齐全、格式规范。 语言流畅、描述准确、应用医学用语。 妇科情况描述详细、顺序正确清楚。 23 4 10. 诊断标准 完整、主次分明、准确。 5 终末 质 量标 准 （10 分） 1. 与患者沟通能力。3 2. 检查是否规范。3 3. 工作态度。4 三、骨盆外测量评分标准 项 目
6、 内容 分 值 得 分 备注 准备 质量标 准（ 10 分） 1. 仪表端庄，态度和蔼。 2. 孕妇仰位于检查床上。 3. 检查者站在孕妇右侧。 3 3 4 操作 质量标 准（ 76 分） 1. 髂棘间径（ IS ）正常值范围 孕妇伸腿仰卧。 测量两侧髂前上棘外缘之间的距离。 2 10 2. 髂嵴间径（ IC ）正常值范围 孕妇伸腿仰卧。 测量两侧髂嵴外缘最宽的距离。 2 10 3. 骶耻外径（ EC）正常值范围 孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲。 测量第五腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点之间的距 离。 3 10 4. 坐骨结节间径（出口横径TO ） 正常值范围 孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手抱双
7、膝，分开两腿。 测量两坐骨结节内侧缘的距离（也可用检查者的拳头 测量，若能容纳成人手拳，则大于8.5cm 属正常）。 3 10 5. 出口后矢状径正常值范围 孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手抱双膝。 检查者戴手套的右手食指伸入孕妇肛门向骶骨方向， 拇指置于孕妇体外骶尾部，两指共同找到骶骨尖端，用尺放 于坐骨结节上。用汤姆斯出口测量一端放于坐骨结节间的中 点，另一端放于骶骨尖端处，测出的数字即为出口后矢状径。 3 10 5 6. 耻骨弓角度正常值范围 孕妇取仰卧位，两腿向两侧分开。 用左右拇指指尖斜着对拢，放置于耻骨联合下缘，左 右拇指平放在耻骨降支上，测量两拇指间的角度。 3 10 终末 质量标
8、准（ 14 分） 1. 操作规范。 3 2. 工作态度认真。 3 3. 提问：出口后矢状径的测量意义。 8 6 四、妇科盆腔检查评分标准 项 目 内容 分 值 得 分 备注 准备 质量标 准（ 10 分） 1. 仪表端庄，态度和蔼。3 若 为 男 医师操作须 有一名女医 护人员在场 2. 准备一次性手套及窥器。4 3. 向受检者或家属作简单说明，取得合作。3 操作 质量标 准（ 80 分） 1. 环境安静温暖，嘱患者排空膀胱，受检者取膀胱截石位。5 2. 检查外阴发育和阴毛分布，观察有无溃疡、赘生物、 有无 色素减退，有无阴道壁松弛等。 5 3. 检查者用右手（或左手）戴好消毒手套。5 4.
9、打开一次性窥器观察阴道（是否通畅， 粘膜有无充血及其 深度）和宫颈（有无糜烂、息肉、肥大、有无粘膜下肌瘤）的 情况，如需查宫颈脱落细胞学检查，此时取材。 10 未 描 述 阴道和宫颈 各扣 5 分 5. 食指和中指涂润滑剂后沿阴道后壁放入阴道再触摸宫颈 大小、形状、软硬度，有无接触性出血及宫颈举痛，阴道穹隆 有无触痛及包块。 15 每 丢 一 项扣 3 分 6. 将阴道内的两指放在宫颈后方，另一手掌心朝下， 手指平 放在患者下腹部，当阴道内手指向上向前方按压腹壁，另一手 向耻骨联合部移动，摸清子宫位置、大小、形状、软硬度、活 动度及有无压痛。 20 腹 部 手 法错误扣10 分，子宫的 情况触
10、不清 扣 15 分 7. 检查双侧附件： 将阴道内两指由宫颈后方移至一侧穹隆部，同时另一手从同 侧下腹壁与阴道内手指相对合，以触摸该侧附件有无肿块、增 厚或压痛（正常卵巢偶可扪及约为3cm 2cm 1cm 大小的活动 块，触及有腹胀感，正常输卵管不能扪及）。 20 两 侧 附 件各占 10 分 终末 质量标 准（ 10 分） 1. 操作规范。4 2. 操作熟练。3 3. 工作态度认真。3 7 五、四步触诊评分标准 项 目 内容 分 值 得 分 备注 准备 质 量标 准 （10 分） 1. 仪表端庄，态度和蔼。3 2. 嘱孕妇排尿后仰卧于检查床上。3 3. 检查者在做前三步手法时面向孕妇，第四步
11、手法时，检 查者面向孕妇足端。 4 操 作 质 量 标 准 （80 分） 1. 第一步手法 检查者两手置于宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数 是否相符，然后以两手指腹相对交替轻推，判断在宫底的胎儿 部分。若为胎头则硬而圆且有浮球感，若为胎臀则软而宽且形 状不规则。 2 0 2. 第二步手法 检查者两手分别置于腹部左右侧，一手固定，另一手 轻轻深按检查，两手交替，触到平坦饱满部分为胎背，并确定 胎背向前、向侧方或向后。触到可变形的高低不平部分为胎儿 肢体，有时感到胎儿肢体在活动。 2 0 3. 第三步手法 检查者右手拇指与其余4 指分开，置于耻骨联合上方 握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀。左右
12、推动以确定是 否衔接。若胎头先露仍可以左右移动，表示尚未衔接入盆。若 已衔接，则胎先露部不能被推动。 2 0 4. 第四步手法 检查者左右手分别置于胎先露的两侧，沿骨盆入口向 下深按，进一步核对胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露 部入盆的程度。先露为胎头时，一手能顺利进入骨盆入口，另 一手则被胎头隆起部阻挡，该隆起部称胎头隆突。枕先露时， 胎头隆起为额突，与胎儿肢体同侧；面先露时，胎头隆突为枕 骨，与胎背同侧。 2 0 终末 质 量标 准（ 10 分） 1. 操作规范、熟练。3 2. 工作态度认真。3 3. 所需时间10 分钟。4 8 六、宫颈刮片评分标准 项 目 内容 分 值 得 分 备注
13、 准备 质量标 准（ 15 分） 1. 仪表端庄，态度和蔼。5 2. 准备一次性手套、窥器、宫颈刮板或宫颈刷、玻片或液 基瓶。 5 3. 向受检者或家属作简单说明，取得合作。5 操作 质量标 准（ 75 分） 1. 环境温暖、安静。5 2. 患者取膀胱截石位。 1 0 3. 打开阴道窥器，暴露宫颈。 1 0 4. 如白带过多，可先用干棉球轻轻拭去白带。 1 0 5. 在宫颈外口鳞状与柱状上皮交界处用木质刮片（宫颈刷） 以颈口为圆心，轻轻刮取一周（刷取三周）。 1 5 6. 取材后，涂于涂片上，要薄而均匀，不要反复涂抹（或 将宫颈刷置于液基瓶内，反复刷洗，液基细胞分级按TBS分类 法） 。 1 5 7. 巴氏染色结果分5 级 级：正常级：炎症 级：可疑癌级：高度可疑癌 级：癌 对可疑癌涂片者应进行活检。 1 0 终末 质量标 准（ 10 分） 1. 操作规范。3 2. 涂片质量好。5 3. 工作态度认真。2
