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1、1,NOAC的注意事项,北京积水潭医院 药学部,2,抗凝药物发展历程,3,非维生素K拮抗剂口服抗凝药,NOAC（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants）：即非维生素K拮抗剂口服抗凝药，可特异性阻断凝血瀑布中某一关键环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险 直接凝血酶抑制剂：达比加群酯 Xa因子抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班与艾多沙班 我院现有品种：达比加群酯，利伐沙班,4,NOAC分类,直接Xa因子抑制剂,直接凝血酶抑制剂,阿哌沙班利伐沙班依杜沙班,达比加群酯,5,药代动力学,6,用法用量注意事项,达比加群酯：应整粒吞服，切勿打开胶囊 胶囊外壳为
2、羟丙基甲基纤维素（HPMC），如果去除外壳直接服用其中的颗粒，生物利用度最高会增加75%，故应告知患者服药时应保持胶囊的完整性 达比加群酯：存在以下风险因素的患者，可考虑给予110mg Bid 年龄75岁；Ccr30-50ml/min；联合强效P-糖蛋白（P-gp）抑制剂；联用抗血小板药物；曾发生胃肠道出血 达比加群酯：80岁以上患者剂量为110mg Bid,7,用法用量注意事项,利伐沙班：15mg、20mg片剂应当与食物同服 利伐沙班：对于不能整片吞服的患者，可将本品压碎与苹果酱混合后口服。其中在给予15mg、20mg剂量时，应当立即进食。本品可在苹果酱中4小时内保持稳定 利伐沙班：对于放置
3、鼻胃管或胃饲管的患者，可将本品压碎与50ml水混合成混悬液，通过鼻胃管或胃饲管给药。其中在给予15mg、20mg剂量时，应立即通过肠内营养方式给予食物。应避免在胃远端给药，可能会使吸收下降 利伐沙班：老年患者多少情况下无需调整剂量,8,用法用量注意事项,阿哌沙班：如果患者不能吞下整片药品，可以把本品压碎后混悬于水、5%葡萄糖溶液、苹果汁中，或与苹果酱混合后口服；如果患者放置了鼻饲胃管，可以把本品压碎后混悬于60ml的水、5%葡萄糖溶液中，通过鼻饲胃管给药 压碎的阿哌沙班在水、5%葡萄糖溶液、苹果汁和苹果酱中在4小时内稳定 阿哌沙班：老年患者无需调整剂量,9,药物相互作用,10,11,肾功能不全
4、的剂量,所有NOAC都需要经过肾脏排泄，故需要根据肾功能调整药物剂量,12,肝功能不全的剂量,达比加群酯：临床试验排除了肝酶增高2ULN的患者，故不推荐该类人群使用 利伐沙班：禁用于ChildPugh 评分B和C级的肝硬化患者 阿哌沙班：不推荐重度肝损害的患者使用阿哌沙班,13,抗栓治疗的中断和桥接,正在接受抗栓治疗的房颤患者如果发生出血，或拟行外科手术或介入操作前后，可能需要暂时中断抗栓治疗 停用口服抗凝药，代之以皮下或静脉抗凝药物的治疗方法称为桥接 鉴于停用抗栓药物增加血栓栓塞风险，持续应用则可能增加出血风险，故临床医师应在综合评估患者血栓和出血风险以及拟进行的手术或介入操作的潜在出血风险
5、后，决定抗栓治疗中断和恢复时间,14,抗栓治疗的中断,NOAC 围术期的用药推荐： 对于无出血风险及出血容易控制的手术不建议中断药物治疗 低、高出血风险的手术，应当术前停用NOAC，建议最后一次服用NOAC后的1224h行手术治疗 出血风险低危的手术，术后24h后可重启抗凝治疗；出血风险高危的手术，可于术后4872h重启抗凝治疗,15,抗栓治疗的中断,16,抗栓治疗的中断,17,抗栓治疗的桥接,NOAC 起效迅速，量效关系明确，半衰期与低分子肝素相似，桥接治疗不存在优势。常规不推荐接受 NOAC 治疗的患者术前给予桥接治疗。 NOAC 桥接治疗仅限于术后需推迟重启抗凝的情况，包括需要再次手术和
6、 / 或患者对口服抗凝药不耐受,18,如何从传统抗凝药物转换为NOAC,19,如何从NOAC转换为传统抗凝药物或其他NOAC,20,出血并发症的处理,抗凝出血并发症的治疗：出血的评估内容应包括出血部位、发生时间、严重程度、最后一次服用抗凝药物的时间以及影响出血的其他因素，如慢性肾功能不良、嗜酒、合并用药等 一般将出血程度分为： 轻微出血：鼻出血、皮肤小瘀斑、轻微外伤后出血 中度出血：肉眼血尿、自发大片瘀斑、无血流动力学障碍而需要输血治疗 严重出血：指具有生命危险的出血，包括关键部位出血，如颅内出血和腹膜后出血，及导致血流动力学不稳定的出血,21,出血并发症的处理,轻微出血 建议给予支持治疗，如
7、机械压迫止血或小手术止血 NOAC 的半衰期较短，停药 1224 h 后凝血功能即可改善,22,出血并发症的处理,中度出血 可能需要补液、输血治疗，需立即查找出血原因并给予相应治疗 如最近一次服用 NOAC 时间 24 h，可口服活性炭和 / 或洗胃减少药物的吸收 达比加群可通过血液透析清除，但其他 NOAC 不适合透析治疗,23,出血并发症的处理,严重大出血 需要即刻逆转口服抗凝药的抗凝作用 口服 NOAC 者，应给予特异性拮抗剂逆转 NOAC 的抗凝作用 依达赛珠单抗：逆转达比加群抗凝活性的单克隆抗体片段。依达赛珠单抗能与达比加群快速、特异结合，并呈剂量依赖性逆转达比加群的抗凝作用，不增加
8、血栓风险 Andexanet 是一种改良重组人 Xa，但不具有 Xa 活性，在健康个体中进行的研究显示，给药数分钟后就能逆转利伐沙班等 Xa 拮抗剂的抗凝作用，短暂增加凝血活性 在无特异性拮抗剂时可以给予凝血酶原复合物纠正凝血异常,24,剂量错误处理方法,25,NOAC优于华法林的地方,起效快，抗凝作用不需要肝素桥接 失效快，手术前停药时间短 不受食物的影响 药物相互作用少 不需要监测凝血指标 出血风险与华法林相当，部分剂量的出血风险低于华法林 预防血栓栓塞事件疗效与华法林相当，部分剂量优于华法林,26,NOAC优于华法林的地方,27,NOAC优于华法林的地方,亚洲缺乏大样本的前瞻性随机对照研
9、究评估华法林预防房颤脑卒中的有效性和安全性 对比较NOAC和华法林的4个主要随机对照研究（RE-LY、ROCKETAF、ARISTOTLE、ENGAGEAF）进行荟萃分析，共71783例受试者中，有7650例患者来自亚洲。根据亚组人群和非亚洲人群的亚组分析： NOAC与华法林相比，在亚洲人群中减少脑卒中和非中枢性血栓栓塞的作用更明显。 在安全性方面，NOAC与华法林相比减少大出血的作用亚洲比非亚洲人群更明显；减少出血性脑卒中的作用亚洲比非亚洲人群也更明显。 整体来说，华法林在亚洲房颤患者中的应用临床净获益不如NOAC,28,NOAC劣于华法林的地方,NOAC适应症范围窄 缺乏特异对抗剂 半衰期短，漏服后可能出现严重并发症 肾功能、肝功能不全的影响 价格昂贵,29,国内批准各种口服抗凝药适应症,30,谢谢聆听 敬请指正！,
