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1、沈阳市第五十七中学工会档案沈阳市第五十七中学工会档案 编号： 教职工个人健康档案教职工个人健康档案 姓 名： 家庭住址： 联系电话： 建档单位： 沈阳市第五十七中学沈阳市第五十七中学 建 档 人： 建档日期： 2014 年 12 月 沈阳市第五十七中学工会档案沈阳市第五十七中学工会档案 个人基本信息表个人基本信息表 编号：编号： 姓姓 名名性性 别别出生日期出生日期 身份证号身份证号工作单位工作单位沈阳市第五十七中学沈阳市第五十七中学 出生地出生地现在驻地现在驻地 户口地址户口地址 家庭电话家庭电话:联系人姓名联系人姓名联系人电话联系人电话 常住类型常住类型1 户籍 2 非户籍 民民 族族 血
2、血 型型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 / RH 阴性： 5 其他特殊血型 6 不清楚 文化程度文化程度1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 5 中专 6 大专 7 本科及以上 8 不详 婚姻状况婚姻状况1 已婚 2 未婚 医疗费用医疗费用 支付方式支付方式 1 全公费 2 部分公费 3 城镇职工医疗保险 4 城镇居民医疗保险 5 商业医疗保险 6 新型农村合作医疗 7 贫困救助 8 全自费 9 其他 4 疾病疾病 1 高血压 2 糖尿病 3 冠心病 4 恶性肿瘤 5 脑卒中 6 COPD 7 结核病 8 精神分裂症 9 肝炎 10 其他 确诊时间 年 月/ 确诊
3、时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 手手 术术 1 无 2 有 3 三次以上： 名称 1 时间 / 名称2 时间 外外 伤伤 1 无 2 有 3 三次以上： 名称 1 时间 / 名称2 时间 输输 血血 1 无 2 有 3 三次以上： 原因 1 时间 / 原因2 时间 过敏史过敏史1 无 2 有：1 青霉素 2 磺胺 3 链霉素 4 其他 既既 往往 史史 传染病史传染病史1 否认 2 有： 1 父 亲 母 亲 兄弟姐妹 子 女 家家 族族 史史 1 高血压 2 糖尿病 3 冠心病 4 恶性肿瘤 5 过敏症 6 精神分裂症 9 脑卒中 7 结核病 8 肝 炎 10 先天畸形 11 其他 遗传病史遗传病史1 无 2 有：疾病名称 有无残疾有无残疾 1 无残疾 2 耳残疾 3 言语残疾 4 肢体残疾 5 智力残疾 6 眼残疾 7 精神残疾 残疾证号 1
