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1、心脏手术围麻醉期过敏反应,心脏手术围麻醉期过敏反应,概况 过敏反应相关基础知识 致敏原特点 临床表现 治疗原则及需要注意的一些问题 病例,麻醉相关过敏反应: 数据不一致 英国:64/年 法国:394/年（占麻醉死亡3%） Anesthesia 2009,64:199-211 很多数据被低估 我国没有确切的数据 占医疗诉讼3-10%,概况,_Why? 病人处于镇静或麻醉状态(无主诉) 病人全身麻醉覆盖手术单(失去皮肤症状) 误认为是药物的正常副作用 尤其心脏手术 缺乏不良事件上报系统,概况,概况,警惕性不足? 过敏反应为小概率事件 过敏训练装置 Acta Anesthesia Scand 200
2、1,45:315-9,概况,麻醉相关过敏反应的死亡率为3-6%! 2%留有神经功能的残缺! 而心脏手术过敏反应的发生率更高!,心脏手术? multiple foreign substances : Aesthetic drugs, Antibiotics, Blood products, Heparin, Polypeptides Volume expanders, - Life-threatening allergic reactions Anesth Analg 2008;106:392403,概况,二 致敏原-类型,肌松药 58.2% 抗生素 15.1% 镇静药 3.4% 阿片类 1.3
3、% 乳胶类 16.7% 胶体类 4%(明胶类为主) 局麻药,Anaphylaxis and Anesthesia. Anesthesiology 2009; 111:114150,Female,Male,J Allergy Clin Immunol 2011;128:366-73,抗生素,(28 in 185 patients, 15.14%) 19 min/31.07 min J Chin Med Assoc 2010;73(2):7277,三.基础知识,分型 速发型 细胞毒型 免疫复合物型 迟发型超敏反应,三.基础知识,速发型超敏反应 致敏原/变应原(allergen):引起变态反应的抗原
4、性物质,选择性激活T细胞或B细胞,诱导产生特异性IgE抗体应答,变应素(allergins): 即引起速发型超敏反应的特异性IgE类抗体 特点: IgE在正常人血清中含量很低,过敏患者体内含量异常增高; IgE为亲细胞抗体,易与肥大细胞和噬碱性粒细胞结合,使机体处于致敏状态,三.基础知识,三.基础知识,生物活性介质-1 颗粒内事先储备的介质: 组胺:是引起即刻反应的主要介质 1.扩张血管 2.支气管平滑肌收缩 3.促进黏膜腺体分泌 缓激肽:刺激平滑肌收缩,血管扩张,基础知识,生物活性介质-2 新合成的介质: 白三烯:是引起晚期反应的主要介质 PGD2、 PAF、 细胞因子 NO,三.基础知识组
5、胺受体分布及效应,四.临床表现：ABCDE,A and B_(Airway and Breathing) 气道水肿、分泌物增加； 喉或支气管痉挛； 患者出现喉头堵塞感、胸闷、喘鸣、憋气、紫绀。以致因窒息死亡。 “silent chest” 是本症最多见的表现之一， 也是最主要的死因。,CCirculation 心悸、出汗、脉速而弱； 肢冷、发绀、血压迅速下降，休克，心跳停止； 伴发冠心病的患者会发生心梗。,四.临床表现：ABCDE,Disability 恐惧感，烦躁不安和头晕，随着脑缺氧和脑水肿，可按时意识不清或完全丧失意识； 可有恶心呕吐、腹痛腹泻，最后出现大小便失禁；,四.临床表现： AB
6、CDE,四.临床表现：ABCDE,EExposion 皮肤表现：潮红、瘙痒继以广泛的红疹或血管神经性水肿； 注意：有些患者并无皮肤的特异性表现！,Clinical Severity Scale of Immediate Hypersensitivity Reactions(分级),Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 655670,五:处理流程_作出判断,五:处理流程_肾上腺素,五:处理流程,立即停止给予可疑药物。 稳定循环 快速输液 小剂量肾上腺素(3050g，10min重复) 静脉泵注 苯肾上腺素/去甲肾上腺素 抗组胺药,五:处理流程,肾上腺素应用机制,可针对
7、过敏的各个症状,肾上腺素治疗窗（窄）,Vasopressin :1-2U; 40U心跳骤停时 0.03 0.11 U/kg _持续应用逐渐再减量 Pascale D, Claudie ,Charles. Anaphylactic Shock Refractory to Catecholamines:Alternative Therapy?Anesthesiology 2009; 111:114150 Claudia ,Melanie ,Wolfram . The Pivotal Role of Vasopressin in Refractory Anaphylactic .Anesth Ana
8、lg 2008;107:620 4): 6 cases,五:处理流程_ Vasopressin,缓解支气管痉挛 纯氧/气管内插管/机械通气 吸入沙丁胺醇或溴化异丙托铵 给予吸入麻醉药，加深麻醉 可静注氯胺酮12mg/kg和氨茶碱56mg/kg 结合其他抗过敏处理 肌松药无效,五:处理流程,静注肾上腺皮质激素 地塞米松并非首选 静注琥珀酸氢化可的松12mg/kg 可6h后重复给予，24h不超过300mg,五:处理流程,五.处理流程,三个时间点采血测定肥大细胞类胰蛋白酶 阳性诊断率为92%。,实验室测定:MCT(Mast Cell Tryptast),采血的三个时间点: 复苏即刻 出现症状1-2小
9、时后 24小时后或恢复期,五.处理_心脏手术?,肝素 抗凝 低血压:与组胺释放有关 抗肝素PF4 复合物_IgG 抗体(7-50%) heparin-induced thrombocytopenia (HIT).,鱼精蛋白反应 循环抑制型 过敏反应型(皮肤潮红，粘膜和内脏水肿，支气管痉挛，外周血管阻力下降和血压下降) 严重肺血管收缩型(血栓素释放) 补充血容量为禁忌,强心/加深麻醉/NTG/转机 预防为主!,五.处理_心脏手术?,鱼精蛋白反应 0.9%;二次应用2.8% 鱼精蛋白锌胰岛素治疗者:20-27%(多2型) 鱼精蛋白经主动脉或左房注射?,五.处理_心脏手术?,血液制品 红细胞 血浆
10、血小板 凝血药物 乌司他丁（男性多）：从男性尿液中分离,五.处理_心脏手术?,预防?,要进行常规过敏筛查吗?,预防?_对可疑过敏的患者?,预防?_皮试? Anesthesiology 2009; 111:114150,预防?_皮试注意:,六.几个注意的问题,对已知鱼蛋白过敏的患者_Bivalirudin 组胺诱导的冠脉痉挛_“Kounis syndrome” (ST elevation, hypotension, and bradycardia) 特殊体质及病史(如哮喘增加30%过敏率),1.Ann Thorac Surg. 2010;90:2767 2. International Jour
11、nal of Cardiology 137 (2009) e29e32,六.几个注意的问题,左旋鱼精蛋白可避免肺血管收缩? 避免经主动脉给药! 容易血流动力学不稳定 ; 鱼精蛋白-肝素复合物栓塞冠脉与脑血管 给药途径与鱼精蛋白反应发生率无关,六.几个注意的问题,药物注射速度:肌松药 抗生素 异丙酚的速度:40mg/10s 鱼精蛋白5-10分钟以上等; 仔细询问病史 过敏药物列在病历卡首页;,过敏反应 抗原抗体反应，立即引起组胺等炎性介质的释放； 类过敏反应/非过敏性过敏反应(非IgE) 无免疫球蛋白介入，无肥大细胞激活，仅激活嗜碱粒细胞，释放组胺，症状较轻，约占围术期过敏反应40%,六.几个注
12、意的问题,57岁,男性, OPCABG 测桥流量满意后鱼精缓注一半(约50mg)时,七 病例1,血压骤降,去氧/去甲并滴注,钙/地米补液,小量分次肾上腺素/苯海拉明,约2min后回升，心率次分 搬动心脏时室颤肾上腺素除颤_2MIN后好转.,停胶体得普利麻改吸入,病例体外循环中严重支气管痉挛,女性，54岁 ， 既往过敏性鼻炎哮喘30余年，缓解期 复温至37膨肺气道峰压高达47 cmH2O再次吸痰，无效继续体外循环纤维支气管支气管痉挛,病例体外循环中严重支气管痉挛,处理 氨茶碱0.25g，甲强龙80mg，苯海拉明20mg，10min后在气道峰压47 cmH2O时潮气量100ml 7的七氟醚吸入，5min后在40 cmH2O的气道峰压下潮气量250ml 分次氨茶碱0.25g，三次共0.75g，10min后气道峰压40 cmH2O时潮气量350ml 气管内给尼卡地平4mg，5min后气道峰压降至30cmH2O，潮气量升至450ml,感谢聆听!,
