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1、肝脏良恶性肿瘤影像学诊断与鉴别诊断,肝肿瘤分类,良性与恶性;原发与继发 。 良性最常见为海绵状血管瘤,少见的有肝细胞腺瘤、局灶性结节增生、错构瘤、肝脏炎性假瘤。 原发恶性有肝细胞癌、胆管细胞癌、肝转移瘤等。,海绵状血管瘤(cavernous hemangioma),中年女性多见。 病变可单发,也可多发。 多见于肝右叶后段。 肿瘤被复结缔组织被膜,肿瘤由扩张的异常血窦和不完全间隔(纤维组织)组成,形成海绵状结构。 偶尔肿瘤内血栓形成,出现钙化;较大肿瘤可出现囊性变。 临床可无症状,病灶大、近包膜多有症状。,海绵状血管瘤影像学表现 CT,(1)平扫:肝内低密度灶,轮廓清楚,密度均匀,少数不均匀。
2、(2)增强扫描: 早期(动脉期)病变边缘显著强化呈结节状或“岛屿状”,密度与邻近腹主动脉相近,持续时间超过2分钟。 随时间延长,增强范围向病变中央推近。 实质期及延时扫描病变呈等密度或略高密度(平扫时病变内更低密度无变化)。,“两快一慢”技术、“早出晚归”特征,一般典型表现出现在动脉早期,即注药后 2030秒。因此强调正确的检查技术“两快 一慢”,即快速、团状注射造影剂,快速扫描, 适时延时扫描。否则,因未见到特征性表现易 造成误诊或漏诊。 CT增强扫描是诊断肝海绵状血管瘤的重要 方法,具有特征性表现“早出晚归”,诊断 正确率可在90以上。,海绵状血管瘤影像学表现 MRI,血窦及血窦内充满缓慢
3、流动的血液形成MRI特征性表现“灯泡”征。 T1WI为低信号,T2WI为高信号,边缘锐利,且随回波时间延长信号强度增加。 Gd-DTPA增强后T1WI动态扫描,表现同CT。 海绵状血管瘤T2值比肝癌高,比囊肿低。,肝海绵状血管瘤,肝细胞腺瘤(liver cell adenoma),多见于成年女性,与生育期妇女口服避孕药有密切关系。 肿瘤一般为单发,多为圆形,被覆被膜,大小不一,镜下观察肿瘤细胞比正常肝细胞体积稍大,可有空泡形成。间质为纤维的毛细血管及结缔组织。 肿瘤小时无任何症状,肿瘤大时,出现腹部肿块、腹胀及钝痛。合并出血则可产生出血性休克,肝细胞腺瘤影像学表现,【肝动脉造影】 早期有丰富的
4、病理血管,大肿块压迫周围血管移位,但不侵犯之; 实质期可见肿瘤染色; 静脉期肿瘤显影消失,在明显显影的肝实质内形成充盈缺损。,肝细胞腺瘤影像学表现,【CT表现】 (1)平扫:肝内低密度或等密度肿块,合并出血为不规则高密度;边缘光滑;周围出现“透明环” 常为特征性表现,其病理基础为瘤周被挤压的肝细胞脂肪变性。 (2)增强:动脉期可见均匀性增强,之后,密度下降与正常肝组织呈等密度。平衡期呈低密度。瘤周透明环无增强表现。 (3)肿瘤恶变可呈大的分叶状肿块或大的环死区,偶尔可见钙化。,肝细胞腺瘤。CT平扫(上图)示右肝类圆形略低密度占位性病变(箭头),边缘光滑,上缘可见“透明环”,密度均匀。增强(下图
5、)示肿瘤轻度增强,仍显示低密度,内部有小灶状低密度,平扫所见“透明环”为受压之血管与肝交界缘。,肝细胞腺瘤影像学表现,【MRI表现】 缺乏特异性。 T1WI为稍低信号,T2WI为稍高信号。 【诊断与鉴别诊断】 CT见肝内境界清楚、密度均匀、边缘光滑,有明显强化的肿块;出现瘤周低密度环有助于诊断。 影像学往往难与FNH和分化程度好的肝细胞癌鉴别,可做穿刺活检。,肝局灶性结节性增生(focal nodular hyperplasia,FNH),【临床病理】 为一种非常少见的良性病变,并非真正的肿瘤。病因不明,多见女性。 病变主要由正常肝细胞、胆管、肝巨噬细胞等组成,但无正常肝小叶结构; 虽无包膜,
6、但与周围组织界线清楚; 病变内可见星状纤维疤痕,向周围呈放射状分隔,隔内含动脉、静脉及增生的胆管。 一般无症状。肿块大者可表现为腹部肿块,偶有破裂出血等。,肝局灶性结节性增生影像学表现,【肝动脉造影】与肝细胞腺瘤相似。 【CT】大多无特异性。 (1)平扫:肝内低密度或等密度肿块,边界清楚。 (2)增强:动脉期明显均匀强化,静脉期密度渐低。病变中央疤痕组织和放射状纤维分隔无增强(车轮状),为其CT特征。 【MRI】 肿块 T1WI、T2WI均接近等信号; “星状疤痕征” T1WI低信号、T2WI高信号。,CT平扫(上图)见肝左叶球形占位病灶,边缘清晰。增强早期(中图)病灶明显强化,中央未强化区呈
7、放射状。增强后期(下图)病灶几乎呈等密度,中心见低密度灶裂隙状(箭头),代表疤痕组织。,肝细胞癌(hepatocellular carcinoma),是亚洲人肝脏最常见的恶性肿瘤, 70继发于乙型肝炎,肝硬变,男性多于女性。 分型: 1.巨块型:肿瘤直径5cm,最多见。 2.结节型:肿瘤直径5cm,单发或多发。 3.弥漫型:较少见,肝内弥漫分布小结节病变。 小肝癌:直径小于3cm单发结节,或2个结节直径之和3cm。 临床症状呈多样性,化验检查AFP常升高,阳性率大于70。 主要由肝动脉供血,容易侵犯血管、胆管及淋巴形成肝内外转移、静脉瘤栓及阻塞性黄疸。,肝细胞癌影像学表现,【肝动脉造影】 肿瘤
8、供血的肝动脉扩张 肿瘤内显示异常肿瘤血管 肿瘤染色 肝血管受压拉直、移位,或被肿瘤包饶 动静脉瘘 肿瘤湖征,肝细胞癌影像学表现,【肝动脉造影】 肿瘤供血的肝动脉扩张 肿瘤内显示异常肿瘤血管 肿瘤染色 肝血管受压拉直、移位,或被肿瘤包饶 动静脉瘘 肿瘤湖征,肝细胞癌影像学表现CT,平扫:密度,形态,境界。 增强扫描反映肿瘤内造影剂“快进快出”的特点,时间-密度曲线呈速升速降型。 动脉期明显强化,实质期及平衡期呈相对低密度。 肿瘤均匀或不均匀强化(坏死、囊变、分隔) 。 肿瘤血管及肝内血管受侵犯。例如:肝动脉-门静脉分流,门静脉或(和)下腔静脉内瘤栓,表现为血管腔内充盈缺损。 假包膜和血管受侵犯是
9、可靠征象。,巨块型肝癌,右后叶肝癌,肝硬化并肝癌,肝癌,肝癌并门脉广泛癌栓,右叶肝癌,肝癌大部囊性变(壁结节),包膜下肝癌,包膜下肝癌,右叶小肝癌,肝细胞癌影像学表现MRI,T1WI稍低或等信号,肿瘤出血或脂肪变性为高信号, 坏死囊变则出现低信号; T2WI为稍高信号; 巨块型肝癌T2WI信号多不均匀,呈“镶嵌征”。 门静脉周围出现高信号套袖状水肿,或肿瘤内出现 偶数回波重聚性高信号血管影提示肿瘤侵犯血管。 MRI发现肿瘤假包膜和血管受侵或肿瘤内的脂肪变性 征象,则支持早期肝癌的诊断。,肝硬化、右肝小肝癌,左肝癌,门静脉瘤栓,胆管细胞癌(cholangiocellular carcinoma)
10、,指发生在肝内胆管上皮的恶性肿瘤,其它部位者另述。 组织学表现为腺样分化或伴有粘液分泌,富于纤维性间质,比肝细胞癌硬。 呈少血供型。 临床症状常表现为上腹痛及腹块,胆管阻塞出现黄疸。常有胆管结石病史;AFP阴性。,胆管细胞癌影像学表现,【肝动脉造影】 肿瘤血管和肿瘤染色不明显,可见邻近血管的改变。 【CT】 平扫为边缘不清低密度肿块,瘤内可有钙化、结石。 动脉期肿瘤强化不明显 实质期轻度强化,平衡期强化渐明显(延迟强化)。 近肝门者,肿瘤周围见扩张胆管或肿瘤包埋胆管。 附近肝叶萎缩和门静脉分支闭塞。 【MRI】 表现与肝细胞癌相似。可见瘤周血管受侵、胆管扩张。,胆管细胞癌,胆管细胞癌,胆管细胞
11、癌诊断与鉴别诊断,【诊断】 有钙化、强化不均匀、持续强化,瘤周胆管扩张、肝叶萎缩、门脉分支闭塞,血管受侵,AFP阴性。 【鉴别诊断】 与少血供肝细胞癌有时不易鉴别,肝转移瘤 (secondary tumors of liver),肝脏是转移瘤的常见部位之一。 转移途径:血行(经门脉、经肝动脉)、淋巴和直接侵犯。 多来自消化道、肺、胰腺、肾及乳腺等。 转移瘤的大小、数目和形态多变,以多个结节灶较普遍,也有形成巨块的。 其组织学特征与原发癌相似。可发生坏死、囊性变、病灶内出血及钙化等。 临床兼有原发癌症状及转移癌本身引起症状,此外,CEA生高有一定意义。,肝转移瘤影像学表现,【肝动脉造影】多血供、少血供 【CT】 肝内单发或多发低密度病灶;囊变、钙化等;界不清或清楚。 增强后肿瘤强化,境界清楚; “牛眼征”表现为病灶中心为低密度,边缘为高密度强化,最外层密度又低于肝实质。 【MRI】 T1WI为稍低信号;T2WI为稍高信号; “环靶征”肿瘤中心T2WI为高信号;T1WI为低信号; “亮环征”或“晕征”T2WI瘤周呈高信号环(与肿瘤周边水肿或丰富血供有关)。,