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1、肝脏良恶性肿瘤影像学诊断与鉴别诊断,肝肿瘤分类,良性与恶性；原发与继发 。 良性最常见为海绵状血管瘤，少见的有肝细胞腺瘤、局灶性结节增生、错构瘤、肝脏炎性假瘤。 原发恶性有肝细胞癌、胆管细胞癌、肝转移瘤等。,海绵状血管瘤（cavernous hemangioma）,中年女性多见。 病变可单发，也可多发。 多见于肝右叶后段。 肿瘤被复结缔组织被膜，肿瘤由扩张的异常血窦和不完全间隔（纤维组织）组成，形成海绵状结构。 偶尔肿瘤内血栓形成，出现钙化；较大肿瘤可出现囊性变。 临床可无症状，病灶大、近包膜多有症状。,海绵状血管瘤影像学表现 CT,（1）平扫：肝内低密度灶，轮廓清楚，密度均匀，少数不均匀。
2、（2）增强扫描： 早期（动脉期）病变边缘显著强化呈结节状或“岛屿状”，密度与邻近腹主动脉相近，持续时间超过2分钟。 随时间延长，增强范围向病变中央推近。 实质期及延时扫描病变呈等密度或略高密度（平扫时病变内更低密度无变化）。,“两快一慢”技术、“早出晚归”特征,一般典型表现出现在动脉早期，即注药后 2030秒。因此强调正确的检查技术“两快 一慢”，即快速、团状注射造影剂，快速扫描， 适时延时扫描。否则，因未见到特征性表现易 造成误诊或漏诊。 CT增强扫描是诊断肝海绵状血管瘤的重要 方法，具有特征性表现“早出晚归”，诊断 正确率可在90以上。,海绵状血管瘤影像学表现 MRI,血窦及血窦内充满缓慢
3、流动的血液形成MRI特征性表现“灯泡”征。 T1WI为低信号，T2WI为高信号，边缘锐利，且随回波时间延长信号强度增加。 Gd-DTPA增强后T1WI动态扫描，表现同CT。 海绵状血管瘤T2值比肝癌高，比囊肿低。,肝海绵状血管瘤,肝细胞腺瘤（liver cell adenoma）,多见于成年女性，与生育期妇女口服避孕药有密切关系。 肿瘤一般为单发，多为圆形，被覆被膜，大小不一，镜下观察肿瘤细胞比正常肝细胞体积稍大，可有空泡形成。间质为纤维的毛细血管及结缔组织。 肿瘤小时无任何症状，肿瘤大时，出现腹部肿块、腹胀及钝痛。合并出血则可产生出血性休克,肝细胞腺瘤影像学表现,【肝动脉造影】 早期有丰富的
4、病理血管，大肿块压迫周围血管移位，但不侵犯之； 实质期可见肿瘤染色； 静脉期肿瘤显影消失，在明显显影的肝实质内形成充盈缺损。,肝细胞腺瘤影像学表现,【CT表现】 （1）平扫：肝内低密度或等密度肿块，合并出血为不规则高密度；边缘光滑；周围出现“透明环” 常为特征性表现，其病理基础为瘤周被挤压的肝细胞脂肪变性。 （2）增强：动脉期可见均匀性增强，之后，密度下降与正常肝组织呈等密度。平衡期呈低密度。瘤周透明环无增强表现。 （3）肿瘤恶变可呈大的分叶状肿块或大的环死区，偶尔可见钙化。,肝细胞腺瘤。CT平扫（上图）示右肝类圆形略低密度占位性病变（箭头），边缘光滑，上缘可见“透明环”，密度均匀。增强（下图
5、）示肿瘤轻度增强，仍显示低密度，内部有小灶状低密度，平扫所见“透明环”为受压之血管与肝交界缘。,肝细胞腺瘤影像学表现,【MRI表现】 缺乏特异性。 T1WI为稍低信号，T2WI为稍高信号。 【诊断与鉴别诊断】 CT见肝内境界清楚、密度均匀、边缘光滑，有明显强化的肿块；出现瘤周低密度环有助于诊断。 影像学往往难与FNH和分化程度好的肝细胞癌鉴别，可做穿刺活检。,肝局灶性结节性增生（focal nodular hyperplasia,FNH）,【临床病理】 为一种非常少见的良性病变，并非真正的肿瘤。病因不明，多见女性。 病变主要由正常肝细胞、胆管、肝巨噬细胞等组成，但无正常肝小叶结构； 虽无包膜，
6、但与周围组织界线清楚； 病变内可见星状纤维疤痕，向周围呈放射状分隔，隔内含动脉、静脉及增生的胆管。 一般无症状。肿块大者可表现为腹部肿块，偶有破裂出血等。,肝局灶性结节性增生影像学表现,【肝动脉造影】与肝细胞腺瘤相似。 【CT】大多无特异性。 （1）平扫：肝内低密度或等密度肿块，边界清楚。 （2）增强：动脉期明显均匀强化，静脉期密度渐低。病变中央疤痕组织和放射状纤维分隔无增强（车轮状），为其CT特征。 【MRI】 肿块 T1WI、T2WI均接近等信号； “星状疤痕征” T1WI低信号、T2WI高信号。,CT平扫（上图）见肝左叶球形占位病灶，边缘清晰。增强早期（中图）病灶明显强化，中央未强化区呈
7、放射状。增强后期（下图）病灶几乎呈等密度，中心见低密度灶裂隙状（箭头），代表疤痕组织。,肝细胞癌（hepatocellular carcinoma）,是亚洲人肝脏最常见的恶性肿瘤， 70继发于乙型肝炎，肝硬变，男性多于女性。 分型： 1.巨块型：肿瘤直径5cm，最多见。 2.结节型：肿瘤直径5cm，单发或多发。 3.弥漫型：较少见，肝内弥漫分布小结节病变。 小肝癌：直径小于3cm单发结节，或2个结节直径之和3cm。 临床症状呈多样性，化验检查AFP常升高，阳性率大于70。 主要由肝动脉供血，容易侵犯血管、胆管及淋巴形成肝内外转移、静脉瘤栓及阻塞性黄疸。,肝细胞癌影像学表现,【肝动脉造影】 肿瘤
8、供血的肝动脉扩张 肿瘤内显示异常肿瘤血管 肿瘤染色 肝血管受压拉直、移位，或被肿瘤包饶 动静脉瘘 肿瘤湖征,肝细胞癌影像学表现,【肝动脉造影】 肿瘤供血的肝动脉扩张 肿瘤内显示异常肿瘤血管 肿瘤染色 肝血管受压拉直、移位，或被肿瘤包饶 动静脉瘘 肿瘤湖征,肝细胞癌影像学表现CT,平扫：密度，形态，境界。 增强扫描反映肿瘤内造影剂“快进快出”的特点，时间-密度曲线呈速升速降型。 动脉期明显强化，实质期及平衡期呈相对低密度。 肿瘤均匀或不均匀强化（坏死、囊变、分隔） 。 肿瘤血管及肝内血管受侵犯。例如：肝动脉-门静脉分流，门静脉或（和）下腔静脉内瘤栓，表现为血管腔内充盈缺损。 假包膜和血管受侵犯是
9、可靠征象。,巨块型肝癌,右后叶肝癌,肝硬化并肝癌,肝癌,肝癌并门脉广泛癌栓,右叶肝癌,肝癌大部囊性变（壁结节）,包膜下肝癌,包膜下肝癌,右叶小肝癌,肝细胞癌影像学表现MRI,T1WI稍低或等信号，肿瘤出血或脂肪变性为高信号， 坏死囊变则出现低信号； T2WI为稍高信号； 巨块型肝癌T2WI信号多不均匀，呈“镶嵌征”。 门静脉周围出现高信号套袖状水肿，或肿瘤内出现 偶数回波重聚性高信号血管影提示肿瘤侵犯血管。 MRI发现肿瘤假包膜和血管受侵或肿瘤内的脂肪变性 征象，则支持早期肝癌的诊断。,肝硬化、右肝小肝癌,左肝癌，门静脉瘤栓,胆管细胞癌（cholangiocellular carcinoma）
10、,指发生在肝内胆管上皮的恶性肿瘤，其它部位者另述。 组织学表现为腺样分化或伴有粘液分泌，富于纤维性间质，比肝细胞癌硬。 呈少血供型。 临床症状常表现为上腹痛及腹块，胆管阻塞出现黄疸。常有胆管结石病史；AFP阴性。,胆管细胞癌影像学表现,【肝动脉造影】 肿瘤血管和肿瘤染色不明显，可见邻近血管的改变。 【CT】 平扫为边缘不清低密度肿块，瘤内可有钙化、结石。 动脉期肿瘤强化不明显 实质期轻度强化，平衡期强化渐明显（延迟强化）。 近肝门者，肿瘤周围见扩张胆管或肿瘤包埋胆管。 附近肝叶萎缩和门静脉分支闭塞。 【MRI】 表现与肝细胞癌相似。可见瘤周血管受侵、胆管扩张。,胆管细胞癌,胆管细胞癌,胆管细胞
11、癌诊断与鉴别诊断,【诊断】 有钙化、强化不均匀、持续强化，瘤周胆管扩张、肝叶萎缩、门脉分支闭塞，血管受侵，AFP阴性。 【鉴别诊断】 与少血供肝细胞癌有时不易鉴别,肝转移瘤 （secondary tumors of liver）,肝脏是转移瘤的常见部位之一。 转移途径：血行（经门脉、经肝动脉）、淋巴和直接侵犯。 多来自消化道、肺、胰腺、肾及乳腺等。 转移瘤的大小、数目和形态多变，以多个结节灶较普遍，也有形成巨块的。 其组织学特征与原发癌相似。可发生坏死、囊性变、病灶内出血及钙化等。 临床兼有原发癌症状及转移癌本身引起症状，此外，CEA生高有一定意义。,肝转移瘤影像学表现,【肝动脉造影】多血供、少血供 【CT】 肝内单发或多发低密度病灶；囊变、钙化等；界不清或清楚。 增强后肿瘤强化，境界清楚； “牛眼征”表现为病灶中心为低密度，边缘为高密度强化，最外层密度又低于肝实质。 【MRI】 T1WI为稍低信号；T2WI为稍高信号； “环靶征”肿瘤中心T2WI为高信号；T1WI为低信号； “亮环征”或“晕征”T2WI瘤周呈高信号环（与肿瘤周边水肿或丰富血供有关）。,
