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1、亚急性、慢性硬膜下血肿术后癫痫持续状态,首都医科大学宣武医院 神经外科重症监护病房 徐跃峤 2014-3-25,2,病 例,男 ，64岁。主因头部撞伤后14天, 言语不清13小时入院。 14天前坐车途中撞伤头部,伤后头痛头晕, 次日外院CT示左侧额颞顶硬膜下血肿,对证治疗.入院前2日行引流术,术后出现右侧上肢无力,言语不清，意识障碍,嗜睡。 入院查体：不全混合性失语， 右侧上肢3级，下肢4级。 左侧肌力正常。,3,CT检查,4,MRI,5,MRI,6,入院次日，出现右侧面部及右侧肢体抽搐，以面部为主，牙关紧闭，双眼像右侧凝视，意识不清。 肢体抽动上肢重，下肢轻。 持续约1.5min，安定10毫
2、克静推后缓解，神智恢复，但右侧肢体肌力下降为2级。 需要口咽通气道 丙戊酸钠泵入，24小时后逐渐减量改为口服。,7,36小时后，癫痫大发作。 四肢抽搐伴肌张力增高。心率、血压升高、 予以安定 10mg、10mg、20mg静推，鲁米那肌肉注射。发作无缓解。 气管插管。 予以丙泊酚5ml静推 3次后发作缓解。 予以丙泊酚20ml/h泵入。 丙戊酸钠血药浓度49mg/dl(50-100),8,持续镇静48h 高热，寒战，血压下降 双肺啰音，尿量减少。 拔除股静脉，更换为锁骨下导管。 抗生素：万古霉素+泰能 多巴胺升压，白蛋白 气管切开,9,体温下降，血压回升。 10d后清醒，康复，20d后拔除气切套
3、管。 出院。 出院前四肢肌力恢复正常。,10,讨 论,1 癫痫的起因或诱因 2 危险因素 3 那些疾病需要预防用药 4 临床可能的误判 5 治疗原则和实际操作,11,病例分析： 癫痫起因,1 皮层微环境的急剧变化 2 皮层挫伤 3 脑水肿 4 缺血性改变,12,亚急性和慢性硬膜下血肿的癫痫发生率,cSDH并不是癫痫的主要引发因素。 cSDH术前癫痫发作率为4.3%-6.9%。 129例病人，术前予以预防癫痫治疗的73例，无一发作； 56例未予抗癫痫治疗的，2例有早期的术前癫痫发作。 外科技术可能是主要原因【1】。 另一项研究显示术后癫痫发生率1.8%-18.5%。在发病率18.5%的研究中提出
4、，癫痫发作与死亡率增加相关，抗癫痫治疗可以降低这种风险，因此推荐用于手术的患者【2】。 1 J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1993;56(11):1231-1233. 2 Acta Neurochir 1995；135（1-2）：32-37.,13,术后癫痫的危险因素,术后CT显示混合密度的病灶 位于左侧的单侧损伤 慢性饮酒过量 Chiritopher M. Loftus,14,脑外伤后预防性抗癫痫治疗,闭合性颅脑损伤患者伤后早期（1周内）癫痫发作率为5-10%，迟发型为4-7%，穿通性颅脑损伤35%-50%。 伤情越重，发病率越高。 早期使用苯妥英钠后3.8%
5、，未用药14.2%。 脑外伤患者，尤其是重型者，早期有必要使用预防性抗癫痫药物，但无需超过1周。,15,神经外科重症患者癫痫预防,SAH： 推荐对所有SAH发病初期进行抗癫痫治疗直到动脉瘤被消除，ICP不再升高。此后除以往有癫痫病史，脑内存在血肿、皮层有梗死或伴发动静脉脉畸形等癫痫高危因素外，其他病人可以停用。 肿瘤术后：除非有癫痫，指南不推荐预防 卒中后：脑出血比脑梗死风险高，脑叶出血风险更高（25%） 无循证证据 静脉窦血栓： 风险高，30-50% 脑动静脉畸形 脑血流重建术后 严重脑外伤包括广泛性皮质挫伤、颅内血肿、贯通伤、长时间昏迷建议预防性应用1周 ，1周后无癫痫可以停用。 脑血管病
6、、幕上肿瘤、脑脓肿、寄生虫不建议常规预防。,16,临床可能的误判,菌血症导致的寒战 肌震颤 肢体抖动性短暂性脑缺血发作 紧张症,17,癫痫的治疗和防止出现SE,“癫痫产生癫痫” 小发作也要重视并积极治疗 尽早干预，防止出现SE 服用抗癫痫药物的病人应监测血药浓度 防止因擅自停药或服药不足引起的癫痫,18,癫痫持续状态的治疗,早期快速治疗最有效 最初发作30min内利用一线药物，80%可控制SE 发作后2h给药，只有40%的病人能控制发作 实际治疗中，发作开始5min内应开始治疗 发热、血压过低、缺氧、低或过高血糖必须治疗,19,SE 治疗流程,抽搐min 诊断癫痫持续状态,保护气道， 劳拉西泮
7、0.1mg/kg,持续抽搐,是否昏迷,罗库溴铵mg/kg 丙泊酚ug/kg.min 气管插管,否,是,难治性癫痫,否,是,观察,气管插管,丙泊酚ug/kg.min 咪达唑仑0.1mg/kg.h,连续脑电图监测,20,TIPS,静脉途径无法实现时 直肠应用安定（ 0.2-0.5/kg,一般成人20mg) 或经口、鼻应用咪达唑仑 或肌肉注射咪达唑仑(0.2-0.3mg/kg,成人一般10mg) 癫痫临床发作停止，但病人没有迅速醒来 可能继续存在亚临床癫痫或者持续非痉挛性SE,21,全面强直阵挛性癫痫持续状态临床处理的流程和规范,明确诊断、建立通气道、吸氧、稳定患者生命体征及监测，血液检查，快速了解
8、病史和查体，寻找病因，建立静脉通道生理盐水，心电图，必要时静脉给予安定、苯妥英钠,条件允许时可行脑电图监测，如果病情平稳可行头CT检查，必要时吸出分泌物，必要时静脉给予碳酸氢钠（pH7.0），处理高热，必要时气管插管，若仍持续发作可静滴苯妥英钠、苯巴比妥、咪唑安定。,戊硫代巴比妥、戊巴比妥或异丙酚全麻，若仍持续发作行气管插管，转入ICU，胸片，必要时呼吸、血压支持，必要时行腰穿检查。,10min,30min,60min,22,Lancet Neurol 2006; 5: 252,23,难治性癫痫持续状态,一般经过一线、二线药物治疗，仍然表现出临床发作或脑电图持续发作的痉挛性和非痉挛性SE 一旦
9、一线、二线药物失败，可直接、迅速静脉注入咪达唑仑或丙泊酚 丙戊酸钠 适宜的血药浓度70-140ug/ml 咪达唑仑 多于1h内能很好控制SE，作用持续时间：数分钟-数小时， 镇定期：数分钟-数小时,24,异丙酚,异丙酚：几秒钟内终止癫痫发作和脑电图上的癫痫性放电SE 停止时间一般10min 。 静脉注射速度平均4.8mg/kg.h（3-5mg/kg负荷量，30-100ug/kg.min维持） 静脉联合苯二氮卓效果更好。平均持续时间3天（1-9天） 注意：逐渐减量停药，癫痫控制12h后，在下一个12h剂量减半，若无癫痫发作，停药观察12h. 如果撤药期间发作,先给1-3mg/kg负荷量，后以适当剂量维持h以上，在试行撤药。,25,药物撤离过程,根据发作类型和原口服药选用合适的AEDs,对癫痫的长期治疗选择合适的药物 达到有效血药浓度后逐渐停止静脉或肌内注射苯巴比妥，减药过程需逐渐、缓慢进行，时间不短于h . 撤药过程中，脑电图监测可能出现背景节律的变化或增加，如果癫痫波形再次出现，使用原剂量的再次给药。 治疗时间应相应延长，减药更缓慢，口服抗癫痫药物也应加量。,26,Key Points,慢性硬膜下血肿或亚急性血肿术后可能出现癫痫及癫痫持续状态 神经外科重症患者应该适当预防癫痫 尽快控制以减少癫痫持续状态造成的脑损伤 治疗撤出益缓慢，减少复发。,27,谢谢!,
