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1、麻醉诱导期容量管理,复旦大学上海医学院麻醉学系 复旦大学附属中山医院麻醉科,麻醉后低血压,麻醉后低血压是常见的临床问题 可以发生在全身麻醉和椎管内麻醉，尤其以后者发生的概率高、低血压的程度也比较严重 低血压发生的原因 麻醉前脱水 术前液体损失量 全身麻醉药物的作用 椎管内麻醉后神经阻滞作用,硬膜外阻滞对循环的影响低血压的原因,决定血压的因素：外周阻力、有效循环血量、心肌收缩力和心率,因为：压力 = 阻力 流量,麻醉后低血压的治疗,扩充血容量 使用升压药 麻醉中最常用麻黄碱 同时使用液体治疗和升压药物 其它机械（物理）治疗 抬高下肢 穿抗休克裤 减浅麻醉深度（全身麻醉）？,麻醉诱导期容量管理的概
2、念,麻醉诱导期的定义 广义上认为从病人入手术室至外科手术开始 麻醉诱导期扩容的目的 预防诱导阶段和诱导后至外科手术开始前的低血压，保持麻醉诱导期的血流动力学平稳,麻醉诱导期扩容的主要疑问,是否有必要在麻醉诱导期进行扩容治疗？ 采用何种液体进行扩容：晶体液或胶体液？ 合适的扩容时间：诱导前或诱导后？ 麻醉诱导期扩容治疗是否会增加其它并发症？ 循环负荷过重 肺水增加 胃肠道水肿 术后康复延迟？,麻醉诱导期进行容量管理的必要性,1966年Wollman和Marx报道在产科手术的病人蛛网膜下腔阻滞前输注1升的晶体液可以预防低血压的发生以后，蛛网膜下腔阻滞前常规输注大量晶体液成为预防低血压的重要措施,A
3、cute hydration for prevent hypotention of spinal anesthesia in parturients. Anesthesiology, 1966, 29: 378 80.,晶胶之争 无止境的话题 ?,colloid,crystalloid,我等着他咬我的耳朵！,Knockout !,剖宫产手术预先扩容效果的分析,系统综述（system review） PJ Morgan, S H Halpern, J Tarshis. The Effects of an Increase of Central Blood Volume Before Spinal
4、 Anesthesia for Cesarean Delivery: A Qualitative Systematic Review. Anesth Analg; 2001; 92: 997 - 1005,分析资料来源,MEDLINE (1966 2000) Embase (January 1988 April 2000) Cochrane Library （Issue 1, 2000） Hand searching of non-MEDLINE journals, and abstracts of major anesthesia meetings （1995 2000）,系统综述的结果,在
5、MEDLINE 的查询中发现91篇文章，其中23个randomized controlled trials（RCT）符合收录标准 23个RCT结果可以分成3类 大剂量和小剂量crystalloid的比较 colloid vs. crystalloid or different colloid regimens mechanical or patient positioning as a means of increasing preload 病人总数为1504 个，每个RCT的病人数在16 160,The treatment group received a larger volume of
6、preload than the control group,The treatment group received a colloid preload, and the control group received a crystalloid preload,系统综述给我们的提示,产妇脊麻前采用晶体液扩容的效果存在争议 扩容时晶体液的量 预防性给予麻黄碱 胶体液预防脊麻后低血压的效果优于晶体液,剖宫产手术时不同液体预先扩容的比较,Effects of Crystalloid and Colloid Preload on Blood Volume in the Parturient Unde
7、rgoing Spinal Anesthesia for Elective Cesarean Section. Anesthesiology, 1999, 91(6):1571,临床资料,36个病人，随机分成3组（每组12人） 1.5 L LR液 0.5 L 6% HES 1.0 L 6% HES 监测 （吲哚氰绿脉搏染料稀释法） 血容量 心排血量,本研究给我们的提示,胶体液预防蛛网膜下腔阻滞后低血压的效果明显优于晶体液 Anesthesiology杂志同时发表了南非医生Chris Rout的评论文章，在充分肯定了本研究的工作和研究结论后，提出了一些思考,利用液体输注动力学分析麻醉诱导期液体治
8、疗：液体的选择和输注的时机,液体输注动力学,静态液体动力学 动态液体动力学 利用物质平衡规律动态分析输液引起的容量扩张 容量扩张的液体动力学模型（1997, Lars Stahle） 一室模型（一级动力学） 二室模型（二级动力学） 三室模型（三级动力学）,一室模型、二室模型示意图,可膨胀的液体间隙的容量为v，Ki为液体持续输注速率。可膨胀的液体间隙有一个目标容量V，这是机体极力维持的靶容量。Kb为液体基本消除速率（呼吸和尿液）。Kr为v偏离V的系数，可膨胀液体间隙v的变化由速率常数Kb和Kr决定,液体持续输注率ki，首先进入中央液体间隙v1，还有一个外周液体间隙v2 ，它可以和中央液体间隙进行
9、交换。中央液体间隙和外周液体间隙的靶容量分别为V1和V2。液体在中央液体间隙被清除，Kb为中央液体间隙的清除速率常数，Kr为v1偏离V1的系数。Kt为两个液体间隙和目标容量的偏离差值的系数,动态液体动力学方程,一室模型 dv/dt = ki - kb- kr ( v V )/V 二室模型 dv1/dt = ki-kb-kr (v1- V1)/V1- kt (v1-V1)/V1-(v2-V2)/V2 dv2/dt =kt (v1-V1)/V1-(v2-V2)/V2,Ewldsson CA, Hahn RG. Volume kinetics of Ringers solution during i
10、nduction of spinal and general anesthesia. Br J Anaesth, 2001, 87: 406 414.,用液体动力学理论（二室模型）分析蛛网膜下腔阻滞后快速输入375 ml LR液可以预防低血压的发生 低血压发生的原因是脊麻后血液再分布进入下肢 输注液体后主要分布在中央血容量v1，并且kt低，即流向外周血容量v2少 若注射速率太慢，则不能达到增加v1 125 150 ml，就不能预防低血压的发生,中山医院麻醉科的研究-资料,病例及分组：60例择期行下腹部手术病人，随机分为四组 组（n=15）麻醉前20分钟输注LR 组（n=15）麻醉前20分钟输注
11、HES 组（n=15）麻醉即刻输注LR 组（n=15）麻醉即刻输注HES 采用腰麻，麻醉平面控制在T4以下T8以上,我科的研究-监测指标,监测和处理 应用多功能监护仪常规监测SBP、DBP、HR、ECG、SpO2等 SBP比基础值降低30%为低血压，并给麻黄碱5 mg 同时观察患者的恶心、呕吐情况 在输液前及输液后的5、10、15、20、25、30、40、50、60分钟抽取非输液侧的静脉血2毫升用于测定Hb、HCT和RBCV等,我科的研究 - 物质守恒定律动态分析公式,Central volume dilution (Hb0-Hbi)/ Hbi/(1-hematocrit) Baseline
12、volume measured , PV0 Volume increase (PV0 dilution)- PV0 Fluid retained(%)=100(PVn- PV0)/volume infused Peripheral volume change = infused volume-urine-central volume increase,我科的研究 - 结果,Mojica JL, et al. The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effe
13、cts during spinal anesthesia: the results from a randomized controlled trial. Anesth Analg, 2002, 94,输液的不同时机影响麻醉后低血压的发生率 蛛网膜下腔阻滞，LR液扩充血容量 404例病人，分成3组 控制组（LR 2ml/min） 麻醉前20分钟组（LR 20ml/kg） 麻醉后即刻组 （LR 20ml/kg） 心血管副反应 分别为9.9%，9.2%和2.3% 结论：麻醉后即刻容量扩充有利于预防心血管副反应,我科的临床研究（2）,肝癌手术病人16例两组 麻醉诱导前行高容量血液稀释 麻醉诱导后行高
14、容量血液稀释 全麻复合硬膜外阻滞 输液量25 ml/kg（LR），30 min内输完 连续纪录血流动力学参数（阻抗法），并每10 min测定Hb、HCT,我们比较了诱导前后应用乳酸钠林格液进行高容量血液稀释，用一级动力学分析。一级动力学的结果 诱导前Kr = 221.88 ml/min，靶容量V = 7746.36 ml（明显大于血浆容量） 诱导后Kr = 124.18 ml/min，靶容量V = 3989.76 ml（和血浆容量相似）,初步结果,初步结果,二级动力学分析结果 诱导前 清除率Kr = 201.2 ml/min，靶容量V1= 963.7 ml，V2 = 8421.9 ml，Kt
15、= 846.5 ml/min 诱导后 清除率Kr = 141.1 ml/min，靶容量V1= 655.1 ml，V2 = 4862.9 ml，Kt = 566.3 ml/min,麻醉诱导后,麻醉诱导前,利用一级动力学拟合的图形,利用二级动力学拟合的图形,麻醉诱导后,麻醉诱导前,结 论,麻醉前大容量快速血液稀释后液体迅速向周围室转移，血容量扩张量小且维持时间短 麻醉后大容量快速血液稀释后血容量扩张量大且维持时间长，清除慢,因此我们认为麻醉后高容量血液稀释效率高,葛宁花，丁明，薛张纲，蒋豪. 扩容治疗对老年患者血流动力学和血管外肺水的影响. 中华麻醉学杂志, 2001, 21（8）: 459 46
16、2,研究背景,全身麻醉和硬膜外阻滞的复合使用日益增加，诱导期低血压成为常见的临床问题 老年病人对较大剂量的麻醉前预先扩容能够耐受吗？ 心功能的耐受 肺血管外肺水是否增加,分组资料,40例肝癌病人，年龄 65岁，ASA 1 2级 随机分成2组 扩容组（A组）n = 20 非扩容组（B组）n = 20 均采用EPI + GA，穿刺T8 9，全麻诱导前经硬膜外导管注入0.5% Bupivacaine 4 ml 两组病人诱导Fentanyl 4 g/kg，硫喷妥钠 5 mg/kg，司可林2 mg/kg,麻醉诱导前扩容计划,A组病人术前1.5小时补液RL 20 ml/kg，6%HES 10 ml/kg B组病人术前8 10 ml/kg RL液,术中监测,放置中心静脉导管（经右颈内静脉） 放置PiCCO导管（经右股动脉） 测量参数 HR BP CCO，CI SVR ITBV EVLW,*,*,扩容治疗对老年患者血流动力学和血管外肺水的影响. 中华麻醉学杂志, 2001, 21（8）: 459 462,*,*,扩容治疗对老年患者血流动力学和血管外肺水的影响.
