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1、妊娠的生物化学检验,2,Major Objectives,了解 妊娠期母体的代谢改变和内分泌改变； 妊娠与相关疾病的生物化学检验。 熟悉 正常妊娠和异常妊娠；孕妇的健康评价； 新生儿代谢特点。 掌握 正常和异常妊娠的生物化学检验； 胎儿的健康评价；新生儿疾病筛查。 重点 母体血清及尿液hCG的检测； 母体血清hPL 的检测；羊水的检测。 难点 胎儿肺成熟度评价实验；新生儿筛查。,3,第一节 正常妊娠及相关生物化学变化 第二节 常用妊娠期相关疾病的生物化学检测指标 第三节 妊娠期相关疾病的生物化学诊断,一、正常妊娠,胚胎和胎儿的发育 2. 胎盘 3. 羊水的组成,5,（一） 胚胎和胎儿的发育,6
2、,第一三月期,第二三月期,第三三月期,孕早期：012周,孕中期：1327周,妊娠分期,孕晚期：28出生,孕早期：胚胎发育 器官形成 10w左右：胎儿形成 孕中期：器官逐渐成熟 孕晚期：器官完全成熟,7,（二）胎盘（placenta）,是胎儿与母体之间物质交换的重要器官，是胚胎与母体组织的结合体，由羊膜、叶状绒毛与底蜕膜构成。具有多种功能。,8,1.胎盘的功能 胎盘具有物质交换、代谢、分泌激素、防御以及合成功能，是维持胎儿在子宫内营养发育的重要器官。,9,10,2.胎盘激素妊娠期雌激素75%95%来源于胎儿-胎盘复合体 蛋白类激素 hCG、胎盘催乳素（placental lactogen, PL
3、）等 甾体类激素（steroids hormone） 孕酮（P）、雌酮（E1）、雌二醇（E2）和雌三醇（E3）等,11,1)人类绒毛膜促性腺激素 产生：合体滋养层细胞。 结构：糖蛋白 MW:37.9 kD 和亚基组成。 存在形式：未修饰hCG二聚体降解物。 清除：肝脏和肾脏进行。 作用：在妊娠的前几周维持卵巢黄体的分泌功能，以支 持早期胚胎发育的需要。,游离hCG亚基 游离hCG亚基 游离的缺口型hCG,人类绒毛膜促性腺 激素蛋白结构示意图,12,分泌动态 自末次月经第一天算起约40天hCG迅速增加，孕810周达高峰，12周后迅速下降，直至分娩末期一直保持低水平；约产后56天转阴性。 生物活性
4、 维持黄体继续发育，黄体肿大，甾体激素分泌增加 ，有利于妊娠的继续。,13,2)人类胎盘催乳素（HPL） 产生 合体滋养层细胞 结构 单链多肽类激素，含190个氨基酸残基 MW 22.279 kD 与生长激素有96%同源性。 与催乳素有67%同源性。 分泌动态 受孕后3周即可在绒毛内测出，孕58周用放免法在母血内测出hPL，随妊娠进展hPL持续增加至妊娠末期母血中hPL浓度与胎盘大小成正比。 作用 催乳 代谢调节 促进生长 促黄体生成 促红细胞生成 刺激醛固酮分泌。,14,3）胎盘分泌的甾体激素,种类：孕酮和雌激素。 产生：孕酮：胎盘利用母体的胆固醇合成。 雌激素：胎盘从中间产物17-羟孕酮合
5、成 E1、E2、E3。 作用：维持子宫内膜的正常形态和功能、充足血 供并为分娩做准备。,15,1.羊水的来源 早期：由母体血清通过胎膜进入羊膜腔的透析液，类似 于细胞外液。 中期：胎儿尿可能为羊水重要来源。钠离子浓度和渗透压降 低尿素、肌酐和尿酸浓度增加羊水表面活性蛋白质增加。 2.羊水量 随妊娠时间而不同 10周30ml 20周40ml 38周1000 足月800ml,（三）羊水（amniotic fluid） 充满于羊膜内的液体,16,羊水过少：子宫内膜生长迟缓和胎儿输尿管异常。 羊水过多：妊娠期糖尿病、严重的Rh血型不相容、胎儿食管闭锁、多胎妊娠、无脑畸形和脊柱裂等。 3.羊水功能 保护
6、胎儿 利于胎儿活动、缓冲可能的伤害并维持恒温。 保护母体 减少胎动引起的不适感 4.羊水检查 了解胎儿性别、胎儿成熟度、诊断某些遗传性疾病,羊水检查在临床应用越来越多。,17,二、妊娠期母体及胎儿生物化学改变,妊娠期母体主要代谢改变是血容量、血液成分及生物化学改变，肾脏功能也发生相应改变。,18,(一)母体生物化学改变,1.血液学的变化 血容量 血容量平均增加45%，血液稀释 血液成分 红细胞生成增加,血红蛋白、红细 胞计数和血细胞比积降低，、和因子 增加，凝血酶原、和因子不变，和X因子反而呈轻度下降 血沉加快（纤维蛋白原、球蛋白增加) 血栓栓塞危险增加,19,2. 母体血清蛋白及肝功能变化
7、总蛋白可1g/L 1、2及-球蛋白则缓慢逐渐 IgG逐渐，IgD 肝脏合成转运蛋白增多: 皮质醇结合球蛋白 甲状腺素结合球蛋白 性激素结合球蛋白 肝功能实验:ALP 2倍多,20,3.母体肾功能的改变 肾血浆流量及GFR增加； 尿素及肌酐浓度将轻度增加； 血清尿酸浓度水平高于非妊娠期； 孕妇肾糖阈降低可导致糖尿。 孕妇及胎儿代谢产物增加 4.母体脂代谢变化 妊娠期由于激素水平变化 导致妊娠期发生高脂血症 5.母体糖代谢变化 妊娠妇女常发生糖尿症 妊娠极早期就可出现尿糖排泄量增加,21,6.妊娠期的母体内分泌改变,孕酮,肾上腺皮质激素,妊娠早期，人类绒毛膜促性腺激素刺激黄体产生孕酮，中晚期，主要
8、由胎盘产生足够孕酮。,皮质醇结合球蛋白,皮质醇代谢清除,血浆皮质醇,22,甲状旁腺素,妊娠早期孕妇血浆PTH水平降低，妊娠中晚期逐渐升高。,甲状腺激素甲状腺功能处于正常状态,hCG具TSH样活性,甲状腺分泌T3、T4 ,E2,肝合成TBG ,FT3、FT4不变,其他 催乳素分泌增加达10倍。 黄体生成素(LH)和卵泡刺激素( FSH) 分泌。 甲状腺激素（TSH）基本维持不变。,23,1.肝功能 胎肝含有大量的造血细胞。 妊娠后极早期胎肝是主要的造血器官。 卵黄囊及胎肝产生甲胎蛋白。 胎儿肝脏发育不完全成熟新生儿可出现生理性黄疸。 2.肾功能 胎儿水、电解质平衡主要靠胎盘完成。 胎儿虽然肾功能
9、不完善，也不会出现水、电解质紊乱。 胎儿出生后，肾脏功能就完全成熟。,（二）胎儿生物化学变化,24,3.肺功能 胎儿肺脏发育包含两个方面 胎儿肺脏的形态学发育 肺表面活性物质的合成、储存和释放。 肺表面活性物主要有 高饱和脂肪酸卵磷脂。 磷脂酰甘油。 表面活性蛋白:可加速使表面活性物在肺泡气-液界面 新成单分子层。 表面活性物可避免末端呼吸树的塌陷，减少呼吸起始相使肺扩张所需压力。,25,4.血红蛋白 胚胎最先产生胚胎型血红蛋白。 随后被胎儿血红蛋白（HbF）取代。 第1个三月期末HbF可升高至90%左右，其余10%为HbA。 第36周后HbF下降。 HbF对氧的亲和力较HbA为高。 5. 胆
10、红素 胎儿循环中的胆红素浓度均较低。 存在快速有效的跨胎盘胆红素转移机制。,26,第二节 常用妊娠期相关疾病的生物化学检测指标,母体血清诊断指标,羊水穿刺,Rh 血 型 不 合 的 管 理,分 析 肺 脏 成 熟 度,胎 儿 发 育 及 遗 传 异 常 的 确 定,27,妊娠诊断 确定妊娠最重要的标志是检测血液或尿hCG。 妊娠期前8周，母体血清hCG浓度呈对数上升，血清 hCG峰值在妊娠810周时出现。 测定血液hCG 亚单位可早期诊断妊娠。,一、hCG与孕酮,28,异位妊娠诊断 异位妊娠妇女与同孕龄妇女相比，hCG水平较低。只有50%的异位妊娠妇女尿妊娠实验为阳性。 48小时内血清hCG升
11、高幅度60%。 异位妊娠妇女血清血清孕酮水平较低 滋养层疾病诊断 葡萄胎患者尿hCG可达到300000U/日，术后1月内尿hCG逐渐下降，90%的患者在3个月内尿hCG可变为阴性。葡萄胎清除不全、绒癌发生等患者，尿hCG在下降后又继续上升。,29,病例分析,患者孕70天，尿HCG（+），B超显示宫内未见胎囊（70天正常能见，一般还能胎芽），一侧输卵管增粗，不能排除宫外孕，血HCG6756ng/ml，三日后复查HCG98456ng/ml，又三日复查125446ng/ml，B超显示宫外孕，可见心跳，行腹腔镜手术治疗。,30,低E3水平：妊娠毒血症、无脑畸形、胎盘 硫酸酯酶缺乏、唐氏综合征、18三体
12、综合征等。 3天内E3水平平均下降30%50%预示可能对胎儿产生危害。 母体血清或尿E3超过参考范围的上限提示双胞胎的可能。,二、雌三醇（E3）,31,阴道分泌物 fFN检测主要用于检测早产 高危妊娠妇女，高水平的fFN预示即将分娩 当fFN为阴性（50ng/ml）时，在此后 714天生产的可能性极小，fFN检测的阴性预示值高达99%。,三、胎儿纤维连接蛋白（fFN）,32,FLM主要通过生物化学或生物物理的方法检测来源于胎肺的表面活性物质成分。主要包括：用生物化学方法对羊水特异性的表面活性剂相关磷脂定量，或用生物物理方法分析羊水中表面活性成分的表面活性效应。,卵磷脂/鞘磷脂比值（L/S） 双
13、饱和磷脂酰胆（DSPC） 磷脂酰甘油 泡沫稳定性实验 荧光偏振法 薄层小体计数,四、胎肺成熟度检测（FLM）,33,标本的收集和处理,超声导引经腹壁或阴道穹隆膜穿刺羊膜腔,采集羊水,离心除去残渣,立即测定,4冷藏,34,肺表面活性物质的最主要活性成分是DSPC，约占卵磷脂的85%。在羊水中的浓度随着妊娠期的延长而增加。 鞘磷脂是肺表面活性物质的次要成分，几乎所有鞘磷脂都来自于不成熟的肺。 羊水L/S常随妊娠期延长而增加，与胎儿肺成熟度密切相关。,L/S2.0、DSPC5mg/L提示肺成熟。 母亲有糖尿病，L/S3、DSPC10 mg/L, 才提示肺成熟。 在多胎妊娠，对每个胎儿羊膜腔均应取样。
14、,1.羊水卵磷脂/鞘磷脂比率和双饱和磷脂 酰胆碱,35,肺成熟度组合试验同时测定L/S比率、饱和卵磷脂在总卵磷脂中的比率以及磷脂酰甘油和磷脂酰肌醇在总磷脂的比率。 通过冷丙酮沉淀法将高度饱和的卵磷脂与低饱和卵磷脂分离，以便确定饱和的卵磷脂在总卵磷脂中的比率。,L/S2.0、PG在丙酮沉淀部分中所占比率3%提示肺成熟 。 将酸性PG和PI从卵磷脂中分离出来，其提供的L/S比率更加准确。 PG2.0mol/L时，提示胎儿成熟 。,肺成熟度组合试验,36,羊水中肺表面活性物质达到足够浓度时，能够形成一个高度稳定的膜，从而支撑泡沫的架构。但乙醇能将该类物质从膜中除去。 在固定体积的未稀释羊水中，逐渐增
15、加乙醇量并混合，在羊水能支持泡沫稳定的情况下，记录所需乙醇的最大体积。,FSI0.47为肺成熟。 实验必须在2025下进行，温度过高或过低都会影响泡沫的稳定性。,2.泡沫稳定性指数,37,用已二烯（DPH）作为荧光染料，结果以荧光偏振值报告。 用NBD-PC或PC-16 ，结果以磷脂/清蛋白（mg/g）报告。 FPA是目前最普遍使用的定量方法，比测定L/S比率更加精确。,荧光偏振值260mP提示肺明显成熟，290mP提示肺不成熟。 羊水中血液污染0.5%，会降低P值结果。以230mP为明显成熟、290mP为不成熟 。 磷脂/清蛋白（mg/g）临界值是70mg/g清蛋白 。,3.荧光偏振(FPA
16、),38,表面活性物质颗粒从220fl之间。使用血细胞计数仪的血小板通道，可以对羊水中薄层小体微粒直接进行计数测定。,55 000/l（离心标本）或60 000/l（未离心标本） ，提示肺成熟。 超过1%的血液污染（V/V）能使薄层小体计数结果降低20% 。,4. 薄层小体计数,39,羊水胆红素 通过间断性采集羊水并检测羊水胆红素来监测胎儿是否发生溶血性疾病。 在450nm波长下测定羊水的吸光度，吸光度的增加幅度（A450）与孕周及溶血疾病的程度具有较好的相关性。 脐血/静脉血胆红素 60%的足月胎儿及80%的早产胎儿可出现一过性高胆红素血症。 出生后第1天内血清胆红素50mg/L，或血清胆红素每天升高50mg/L，均应寻找病理原因。,5. 胆红素,40,6.血糖检测 母体高血糖、胎儿高血糖可
