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1、护理查房 重度子痫前期,一、病史汇报 二、现病史 三、辅助检查 四、概念 五、分类及临床表现 六、处理原则 七、护理诊断 八、护理措施,基本资料 患者李梦菲，女，28岁，主因“停经35+2周，血压升高一个月，尿蛋白异常半天”于2017年02月13日10时48分由门诊收入院。 入院生命体征：36.6，脉搏：93次/分，血压：151/93mmHg,呼吸20次/分， 一般情况：心肺正常，腹软，无压痛及反跳痛，水肿（+） 产科检查：无宫缩，宫高29cm,腹围94cm，胎心140次/分 既往体健，否认特殊病史。,病史汇报,患者平素月经规律，末次月经2016年6月11日，停经30+天查尿HCG阳性，孕21
2、+周起B超提示臀位，孕31+周起出现双下肢水肿，休息后好转，产检查尿蛋白（+），后复查尿蛋白正常，未特殊处理，无血压升高，自诉于家中偶有头痛，自测血压140/90mmHg。 现孕35+2周，今日产检血压159/106mmHg,尿蛋白（+）可见透明管型和细颗粒管型，休息后复测血压147/101mmHg，孕中、晚期无视物不清，无多饮多尿等不适。胎动好，现无头痛头晕眼花等，无下腹痛，无阴道流液流血，要求手术，以“孕1产0孕35+2周臀位，重度子痫前期”收入院。 患者于2017年2月14在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中出血约300ml,补液1000ml，血压150/100mmHg,心率90次/
3、分，术中给予缩宫素和卡贝缩宫素促进子宫收缩。术后回室血压117/74mmHg,心率83次/分，给予缩宫素和克林霉素促宫缩抗感染治疗，术后两小时因血压升高至154/96mmHg,心率110次/分，给予硫酸镁镇静治疗。,现病史,HBsAg阴性，感染三项阴性，Hb116g/L，血型o型，RH阳性，B超（2017-2-13）提示;晚孕单活胎臀位，脐带绕颈一周，胎儿多项测量指标小于相应孕周，BPD=8.2cm，AC=26.2cm，FL=1:322，余均低风险，无创DNA筛查均低风险。尿常规（2017-2-13）：尿蛋白（+），可见透明管型和细颗粒管型。 术后第一天（ 2017-2-14 ）和第四天（ 2
4、017-2-18 ）复查尿蛋白均为（+）。,辅助检查,妊娠高血压综合症（）：简称妊高征，是指妊娠周以后出现的高血压、水肿、尿蛋白三大症候群，严重时可有抽搐、昏迷、心肾功能衰竭、甚至发生母婴死亡。 好发因素：寒冷季节或气温变化过大、气压升高时；精神过分紧张或受刺激；有慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史；营养不良如贫血、低蛋白血症者；矮胖，体重指数；子宫张力大，如羊水过多、双胎妊娠、巨大儿；家族史,概念,乳酸脱氢酶(LDH) 正常值:血清：100300UL； 尿：5602050UL； 脑脊液含量为血清的110。 增高：见于肝炎、肝硬化、肝癌、心肌梗死、横纹肌损伤、心肌炎、恶性肿瘤、肾病、肺梗死、巨幼细
5、胞贫血、白血病、恶性淋巴瘤及妊娠等。,肝酶就是转氨酶，转氨酶是催化氨基酸与酮酸之间氨基转移的一类酶。通常，体检中主要检查的转氨酶有丙氨酸转氨酶（ALT，俗称谷丙转氨酶）和天门冬氨酸转氨酶（AST，俗称谷草转氨酶），其中尤以前者（ALT）最为常用。1%的肝脏细胞损害，可以使血中ALT的浓度增加1倍。因此，ALT水平可以比较敏感地监测到肝脏是否受到损害。,隐性水肿：体重每周超过。,术前： 1, 加强胎心监护、卧床休息、避免声光刺激 2，完善有关化验：24小时尿蛋白、凝血、生化、血尿常规、心电图 3，监测24小时出入量、血压（6h一次）、呼吸、膝反射 4，地塞米松磷酸钠注射液10mg促胎肺成熟 5，
6、予硫酸镁5g冲击量半小时静滴按，维持量15g（2g/h）静滴镇静解痉治疗 6，盐酸拉贝洛尔100mg口服 7，预防子痫抽搐的发生，适时剖宫产终止妊娠,处理原则,术后： 1，监测生命体征，按压宫底，记宫底高度，预防产后出血，阴道出血量 2，加强抗炎治疗，适当补液并给予促宫缩药物 3，鼓励产妇适当活动促胃肠功能恢复并预防血栓形成 4，复查血尿常规，注意纠正贫血 5，控制液量，警惕心衰肺水肿风险，注意出入量平衡 6，酌情考虑是否继续硫酸镁治疗,一、焦虑 二、体液过多 三、潜在并发症：胎盘早期剥离、急性肾脏衰竭、心力衰竭、脑出血、肺水肿等 四、知识缺乏缺乏疾病相关的知识,护理诊断,一、焦虑与担心自身与
7、胎儿安危有关 护理目标：患者焦虑程度减轻 护理措施： （）向患者及家属解释病情，提供相关信息，说明该病的可逆性，鼓励积极配合治疗及护理，增强信心。 （）遵医嘱监测血压变化，每6测一次血压，并随时观察和询问患者有无头晕、头痛、恶心等自觉症状。 （）嘱患者多卧床休息，保证充分的睡眠，左侧卧位。 （）嘱患者避免过分激动，保持心情愉快，精神放松，可以通过听轻音乐、与人交流等方式帮助其减轻紧张焦虑的情绪。,护理措施,护理目标：患者水肿减轻或者消失 护理措施： （）嘱患者多卧床休息，左侧卧位，抬高下肢，减轻水肿。 （）遵医嘱用药，静滴硫酸镁预防子痫，降低血压，同时需明确硫酸镁的用法及不良反应，并准备葡萄糖
8、酸钙。 （）加强巡视，观察用药前后孕妇的反应，防止硫酸镁中毒（正常孕妇血镁0.751mmol/L治疗有效血镁1.73mmol/L中毒浓度3mmol/L）中毒表现：膝反射消失、全身肌张力减退及呼吸抑制、心跳停止 （4）加强巡视，观察用药前后孕妇的反应，防止硫酸镁中毒,二、体液过多与水肿有关,三、潜在并发症,胎盘早期剥离、急性肾脏衰竭、心力衰竭、脑出血、肺水肿等 护理目标：避免潜在并发症的发生或者发生时及时被发现并被处理 护理措施： （）加强巡视，询问孕妇有无头昏、头痛、恶心等自觉症状。 （）注意胎心胎动变化。 （）嘱孕妇调整饮食，补充优质蛋白质、高维生素等食物，适当限制食盐量，记录24小时出入量，必要时测尿蛋白。 （）保持卫生，防止感染，做好皮肤、口腔、外阴的护理。,护理目标：患者了解妊高征的相关知识及注意事项 护理措施： （）告知患者病情可逆，鼓励患者积极配合治疗。 （）对患者解释说明妊娠高血压的临床表现、处理方法、疾病转归等 （）指导患者监测胎动、自我监测身体变化，一旦有不适应立即告知医生 （）根据病人情况给予健康教育，指导病人饮食活动,四、知识缺乏缺乏疾病相关的知识,
