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1、1,腹水的鉴别诊断,2,概述,正常腹腔内有少量液体,一般不超过200ml,在腹膜脏层和壁层间起润滑与防护作用。 腹水(Ascites)是腹腔内液体的病理性积聚。 少量腹水无明显症状和体征,可由腹部B超检查发现,当腹水增多至10001500ml以上,才会引起症状和体征,体检发现有移动性浊音。症状出现的迟早轻重与个体差异有关。 腹水可为全身水肿表现之一,但以腹水为主要表现,可由病因不同,腹水性质也有差异。,3,一、腹水的发病机制,腹水是因多种因素使腹腔内液体产生和吸收的平衡失调,而致液体积聚过多而形成。主要有以下几种形成机制: (一)血浆胶体渗透压降低。 (二)液体静脉压增高。 (三)淋巴流量增多
2、、回流受阻。 (四)肾脏水钠代谢异常。 (五)腹膜血管通透性增加。 (六)腹腔脏器破裂。,4,二、腹水的临床表现,腹水量少时可无明显的症状和体征。 腹水量多可有腹胀、腹部膨隆、腹围增大;腹水量大于1000ml时,腹部移动性浊音阳性,腹水量大于3000ml时,腹部液波震颤阳性。腹水产生快者,腹部可呈对称性膨隆,重者腹壁紧张度增加,呈球状,有时出现脐疝。腹水形成慢者,呈蛙腹。腹水量大可致呼吸困难。 随病因不同,临床表现各有差异。腹水可伴全身水肿,常见于心源性腹水(充血性心力衰竭、心包炎等)、肾病综合症、营养不良。腹痛常见于腹膜炎、胰腺炎、内脏损伤、破裂,所致腹水。肝、脾肿大、黄疸、肝功能异常、出血
3、倾向、蜘蛛痣、毛细血管扩张等多见于肝硬化。发热伴腹水可见于继发感染、腹膜炎及恶性癌肿、淋巴瘤等。伴有腹块,见于腹腔肿瘤、腹膜结核、胰腺假性囊肿、腹膜假性粘液瘤、卵巢囊肿等。肝硬化腹水,有时伴右侧胸水,多发性浆膜炎、Meigs综合征也可伴发胸水。,5,三、腹水诊断,首先确定腹水存在; 其次穿刺抽取腹水,了解腹水特性; 再根据病史、体征和实验室及必要检查确定病因。,6,(一)病史,肝硬化是腹水的主要病因,约占腹水80%90%。多数患者出现腹水前已明确诊断,少数病人出现腹水经检查后才确定为肝硬化。患者可有病毒肝炎(乙肝、丙肝)感染史。或长期酗酒,是导致肝硬化的主要病因。 恶性肿瘤特别是消化系恶性肿瘤
4、,如胃癌、大肠癌、胰腺癌等,出现腹水应考虑恶性腹水,患者多有食欲减退、腹痛、消瘦等。 有心脏病史、右心功能衰竭、心包积液等,应注意心源性腹水。 有结核病史、并低热、盗汗、结核中毒症状、腹部不适,应注意结核性腹膜炎。 肾病所致腹水,常伴全身水肿、贫血、尚常有血压及尿异常。 除有腹水,尚伴有皮肤、关节和其他系统损害者,应想到结缔组织病,及一些全身性疾病所致的腹水。 一般青年人应多考虑结核性腹膜炎、恶性淋巴瘤;中年老年多注意肝硬化,特别应询问饮酒史,其次注意腹腔肿瘤。男性以肝硬化多见;女性尚应注意妇科肿瘤、宫外孕,黄体、卵巢囊肿破裂等。有在疫区生活者如血吸虫病肝硬化,密切接触乙型肝炎、艾滋病、结核病
5、者应考虑腹水与各相关病的联系。尚应详细询问输血及血液制剂的应用与丙肝相关肝病。,7,(二)体检,看到腹部膨隆,叩诊有移动性浊音,是腹水主要体征,但腹内游离腹水在1000ml以下时,看不到腹部膨隆和移动性浊音。可让患者取肘膝位,使脐部处于最低位,此时叩诊脐部呈浊音,提示可能有腹水。 腹水程度可分为四级:少量(仅在仔细检查时发现),中量(较易发现),大量(腹水明显)及张力性腹水。 如系肝硬化门脉高压,可见脾大、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房增大。腹壁静脉显露和曲胀,可见于门静脉高压,观察其血流方向有助于判断下腔静脉是否通畅。少见的脐部硬结节(Sister Mary Joseph node)可能来自胃或胰腺
6、癌的转移病灶。左锁骨上淋巴结节肿大可能是上腹部癌的转移病灶。颈静脉怒张多为心源性腹水。肝硬化周围水肿仅见于下肢,而肾病和心功能衰竭多为全身性水肿。,8,(三)实验室检查,1超声检查:可检查少量至100ml的腹水,如疑有少量腹水,可行腹部B超探测。B超尚可检查肝、门静脉、脾、胰等脏器,有助于门脉高压诊断,并可发现腹腔占位性病变。 2诊断性腹水穿刺及腹水实验室检查:腹水实验室检查是鉴别诊断的重要步骤之一。一般应行诊断性腹水穿刺,尤其是住院治疗的患者,因为约有10%27%肝硬化腹水患者入院时已有腹水感染,而腹水感染者并非均出现感染症状。另外,对肝硬化腹水的患者,行诊断性腹水穿刺,有助于排除肝硬化以外
7、的病因所致的腹水。,9,漏出液与渗出液的鉴别,10,感染性与非感染性腹水,表2 漏出液与渗出液的鉴别,11,良性与恶性腹水鉴别,12,常见病因腹水的特征,13,白细胞计数分类:无并发症的肝硬化腹水白细胞计数一般100/ul,以单核细胞为主。任何感染性腹水,其中白细胞计数均会升高。最常见的腹水感染是自发性细菌性腹膜炎(Spontaneous baeterial peritonitis,SBP),此时多核白细胞(PMN)计数超过白细胞总数的50%,常70%,PMN250/mm3。淋巴细胞占优势见于结核性腹膜炎(Tuberculous peritonitis,TP)和腹膜转移癌。乳糜性腹水的白细胞因
8、淋巴液的漏出而升高。 腹水白蛋白浓度测定:计算血清腹水白蛋白梯度(Serumascites albumin gradient,SAAG),SAAG是血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度的差值。SAAG在腹水鉴别诊断中的作用得到了充分的肯定。SAAG反应了门静脉压力的高低。SAAG11g/L提示门静脉高压,SAAG11g/L则不存在门脉高压,其准确率高达97%。,14,根据SAAG所作的腹水分类,15,腹水特殊化验,(1)腹水细胞学检查:是恶性腹水诊断的重要依据,应反复多次检查癌细胞。所抽腹水量需250ml,待腹水中细胞自然沉降后,再离心使细胞聚集,以便发现病变细胞。 (2)腹水细菌培养:床边血瓶接
9、种培养法阳性率显著提高(90%)。SBP一般仅能培养出单种细菌,如果培养出多种细菌,则应考虑继发性腹膜炎。腹水中找出结核菌对结核性腹膜炎有诊断价值,但阳性率低。腹水培养或动物接种阳性率稍高。 (3)腹水腺甘酸脱氨酶(ADA):对结核性腹膜炎的准确率达90%。在其他病因的腹水中ADA多不升高。 (4)腹水甘油三酯:对乳糜腹水有较大价值,一般5.2mmol/L,多数超过26 mmol/L。 (5)腹水淀粉酶:在胰性腹水和肠穿孔时,淀粉酶显著升高。 (6)腹水葡萄糖:当腹水感染时,腹水葡萄糖浓度降低。 (7)腹水乳酸脱氢酶(LDH):LDH分子量较大,不易进入腹腔,故腹水和血清LDH之比为0.40。
10、腹水感染或肿瘤性腹水时,该比值升高,可1.0。 (8)腹水胆红素:腹水呈褐色时应查胆红素,腹水中胆红素超过血清中胆红素时,提示有肠道或胆道穿孔。 (9)其他可能对诊断有帮助的指标:约50%的恶性腹水中癌胚抗原(CEA)水平超过10ug/L。,16,(四)腹腔镜检查和腹膜活检,在一些诊断不明的腹水和腹块进行腹腔镜检查及活检,仍有较大的价值。,17,四、腹水的病因,(一)肝脏疾病 门静脉性肝硬化、坏死性肝硬化、血吸虫性肝硬化、急和慢性重症肝炎、肝癌、胆汁性肝硬化、慢性实质性肝脏疾病。 (二)静脉阻塞性疾病 1门静脉阻塞:门静脉血栓及慢性门静脉炎。 2肝静脉阻塞综合征(BuddChiari综合征)包
11、括下腔静脉血栓形成、癌栓、膈膜或外来压迫等。 (三)心脏疾病 各种原因的充血性心力衰竭、心包积液、缩窄性心包炎、心肌病等。 (四)低蛋白血症 1肾炎、肾病综合征、多囊肾、类脂性肾病、血透相关性疾病等。 2蛋白丢失肠病、营养不良。 (五)内分泌疾病 粘液性水肿、Meiges综合征、卵巢刺激综合征。 (六)胰腺疾病 胰性腹水是急性胰腺炎的并发症,急性或慢性胰腺炎时胰管破裂或胰腺假性囊肿的漏出液,均可引起腹水,胰性腹水可能并发感染或左胸腔积液。,18,(七)淋巴管或胸导管阻塞 可见于腹腔肿瘤如淋巴肉瘤、胃癌、卵巢癌等转移及绦虫病、淋巴结核或手术损伤淋巴管、胸导管、乳糜池,淋巴管先天畸形,均可使腹腔内
12、淋巴管阻塞,产生乳糜性腹水。 (八)腹腔疾病 1原发性腹膜炎及继发性腹部空腔脏器穿孔、真菌感染、寄生虫病,均可引起腹膜炎。 2结核性腹膜炎。 3腹膜肿瘤,如原发性间皮瘤、继发转移瘤、腹膜假性粘液瘤等。 4其他血管炎、肉芽肿性腹膜炎、家族性阵发性腹膜炎、嗜酸细胞性胃肠炎、硬化性腹膜炎症、风湿性多发性浆膜炎、系统性红斑狼疮、胆固醇性腹膜炎、腹膜包裹、腹膜淋巴管扩张等,均可发生腹水。 国内腹水的常见病因为肝硬化、恶性肿瘤和结核性腹膜炎等,约占腹水的90%。,19,五、 特殊类型腹水,1肝硬化腹水与“混合性”腹水:约2%5%的患者有“混合性”腹水,即除肝硬化外,还存在第二种引起腹水的原因,即肝硬化外再
13、加结核性腹膜炎、肝硬化加腹膜癌扩散。腹水中淋巴细胞计数显著增高,是提示肝硬化患者存在第二种病因的重要线索,但该情况也可见于SBP短期抗菌治疗后,需注意病史。这类“混合性”腹水仍可维持高SAAG。 2肝硬化与其他病因所致门脉高压性腹水的鉴别:SAAG对门静脉高压性腹水与非门静脉高压性腹水的鉴别很有帮助,高SAAG提示存在门静脉高压。虽肝硬化是门脉高压的重要原因,但需注意排除其他疾病所致的门脉高压性腹水。在少数慢性肝病患者,虽然SAAG检测提示存在门脉高压,但肝功能指标提示患者的肝脏尚处于良好代偿期,此时需要特别注意排除其他病因,如缩窄性心包炎、BuddChiari综合征所致的门静脉高压性腹水。,
14、20,3血性腹水的鉴别诊断:血性腹水需与内脏(肝、脾)破裂或宫外孕等所致的血腹相鉴别。后者“腹水”呈血液样,红细胞压积10%。肝硬化患者出现血性腹水时,高度提示合并肝癌,但需排除腹水穿刺损伤所致的出血,包括前几次穿刺损伤。恶性肿瘤、结核性腹膜炎、心源性腹水也可呈血性,应根据其他指标进行鉴别。 4乳糜性腹水的鉴别诊断:乳糜性腹水的发生是由于含有乳糜的淋巴管破裂所致。早年报道称90%的乳糜性腹水是由恶性肿瘤(特别是淋巴瘤)所致。近10多年的报道认为多数乳糜性腹水是由肝硬化所致。肝硬化时淋巴液生成增多、压力升高可能是淋巴管破裂的原因。除恶性肿瘤、肝硬化因素所致外,腹部损伤、腹部手术、结核性腹膜炎、腹
15、膜透析、盆腔放疗、乳糜管先天异常等均可引起乳糜性腹水。乳糜性腹水呈乳白色,其中甘油三酯含量5.2mmol/L(大多26 mmol/L),在加入苏丹时呈红色,加入乙醚震荡后静止片刻,则乳糜溶于乙醚中,而使腹水澄清。这些试验有助于与脓细胞脂肪变性、以卵磷脂为主要成分的乳糜样的假性腹水相鉴别。,21,六、少见腹膜炎、腹水,1化学性腹膜炎:是指由于各种内在或外来的化学物质进入腹膜腔,刺激腹膜所致的炎症。包括:胆汁性腹膜炎胰源性腹膜炎:见于急性胰腺炎、假性胰腺囊肿、胰腺创伤时,炎性液内淀粉酶明显增高。钡剂性腹膜炎:胃肠造影时穿孔,钡剂溢入腹腔,死亡率高达50%。对肠道狭窄病人,钡剂造影应慎重考虑。一旦发
16、生穿孔,应彻底冲洗腹腔,清除钡剂。 2腹膜透析相关性腹膜炎:当肾功能衰竭,长期持续腹膜透析发生腹膜炎。由细菌或化学因素所致。当机体抵抗力下降、老年人、糖尿病者尤易发生。由于反复发生,后期腹膜可有肉芽肿形成,硬化及钙化。应及时早期使用抗生素,包括静脉及腹腔给药(加入透析液中)并增加透析液量及透析速度,以冲洗腹腔。 3肉芽肿性腹膜炎:是指受累腹膜有肉芽肿形成,并发生腹膜炎,腹膜充满小结节,粘连和腹水。其病因可由滑石粉、棉球、缝线等遗留腹腔;其他病因有结节病、Crohn病、真菌及寄生虫感染,如阿米巴、蛲虫、血吸虫、肺吸虫、蛔虫等偶可侵入腹腔。,22,4硬化性腹膜炎:常为腹腔内慢性炎症的结果,结核为多、长期腹膜透析、恶性肿瘤、腹水颈静脉分流术亦偶可发生。腹膜脏层受累重,渗出的纤维素形成索条状或片状纤维组织,或为皮革鞘样包裹小肠和其他脏器,限制内脏活动,引起肠梗阻,腹腔内出血,须手术治疗。 5结缔组织性腹膜炎:是浆膜炎的一部分,见于5%系统性红斑狼疮、10%多动脉炎和硬皮病患者免疫抑制治疗可有疗效等。 6胆固醇性腹膜炎:病因可能与结核有关。其特点为:腹水呈黄色或淡黄色或褐色混