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1、1,异位妊娠,A business plan,徐颖,2,定义,正常妊娠时受精卵着床于子宫体腔内膜,受精卵在子宫体腔外着床发育时,称为异位妊娠,习称宫外孕。是妇科一种危险的急腹症,必须对之高度警惕。一旦出现停经、腹痛并伴有阴道出血现象时,应立即去医院检查确诊。并进行及时抢救,以减少或防止腹腔出血,避免因出血过多而发生严重后果。,3,一、相关临床知识 二、常见原因 三、临床表现 四、发生部位 五、常见类型的超声变现 六、特殊位置异位妊娠超声表现,4,受精过程,卵子由卵巢排出后,进入输卵管内,停留在输卵管的峡部与壶腹部的交界处等待受精,精子与卵子结合于输卵管壶腹部,然后受精卵在一边分裂的同时一边宫腔
2、方向移动,一般在受精后第4天,细胞团进入子宫腔内,并在宫腔内发育准备植入,6-7天,胚泡开始着床,着床位置一般在子宫宫腔上1/3处,之后开始形成胎盘,孕育胎儿。,5,HCG 人绒毛膜促性腺激素,是由胎盘的滋养层细胞分泌的一种糖蛋白激素,其主要功能是刺激黄体,有利于雌激素和孕酮的持续分泌,以促进子宫蜕膜的形成,促进胎盘生长成熟。正常受精卵着床时,即排卵后的第6天,受精卵滋养层形成时开始分泌HCG。临床上,血-HCG25u/l时为妊娠阳性。 首先进入人体的血液循环,再进入人体的尿液循环,血HCG检查一般是在性生活后8-10天可以通过抽血检查HCG来明确是否有怀孕,较尿HCG更早一点。,6,一般非孕
3、妇女血HCG100IU/L,妊娠期间血清HCG水平见下表。早孕期,随着绒毛的发育,其分泌的HCG水平不断快速上升,在妊娠6-8周时,-HCG增长速度较快在妊娠最初3个月,HCG水平每(2.20.5)天约升高一倍,异常妊娠(宫外孕、流产)时血-HCG倍增时间延长为3-8天 -HCG达1000-2000u/l(5-6周)时阴道超声应可识别出宫内孕囊,7,怀疑异位妊娠,原则上在孕40天时,可以通过阴道超声,观察到宫内的孕囊,在孕45天时,看到胚芽和胎心搏动。 如果此时血清HCG1000IU/L-1500IU/L,B超还没有看到宫内的典型孕囊,就基本肯定异位妊娠的诊断。需要留院观察,动态超声检查,看输
4、卵管和其他部位是否出现孕囊和胎心。 一般HCG常为312625 IU/L,水平较低 血-HCG倍增时间延长,8,常见原因: 一:输卵管病变: 1.慢性输卵管炎:官腔狭窄或者不畅 2.输卵管发育不良或者功能异常 3.绝育手术 4.输卵管外的肿瘤压迫 二:子宫内膜异位症 三:宫腔内是异物或者子宫内膜的异常 四:其他: 1.内分泌异常,例如黄体功能不足 2.生殖道发育异常 3.孕卵游走等,9,10,症状,1.腹痛 下腹坠痛,有排便感,有时呈剧痛,伴有冷汗淋漓。破裂时患者突感一侧下腹撕裂样疼痛,常伴恶心呕吐。 2.停经 输卵管妊娠流产或破裂前,症状和体征均不明显,除短期停经及妊娠表现外,有时出现一侧下
5、腹胀痛。检查时输卵管正常或有肿大。 3.阴道流血 胚胎死亡后,常有不规则阴道流血,量少,一般不超过月经量.阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出,系子宫蜕膜剥离所致。 4.晕厥与休克 由于腹腔内急性出血,可引起血容量减少及剧烈腹痛,轻者常有晕厥,重者出现休克。 5.腹部包块 当腹腔内出血形成的血肿时间过久,可因血液凝固,逐渐机化充硬并与周围器官发生粘连形成包块,11,发生率: 1.壶腹部妊娠78% 2.峡部:12% 3.伞部:5% 4.间质部:2-3% 5.腹腔妊娠:1-2% 6.阔韧带妊娠:1.5% 7.卵巢妊娠:1% 8.宫颈妊娠0.5%,12,分型,未破裂型: 临床表现:无明显腹痛,可伴有
6、少量阴道流血 附件区可见类妊娠囊的环状高回声结构,内为小液性暗区,又称Donut征,胚胎存活时有胎心搏动,彩超显示小囊内有闪烁的血流信号,并可记录到胎心搏动频谱,在类妊娠囊的周围可记录到类滋养层周围血流频谱,停经6周以上未破裂型异位妊娠胚胎多存活,经阴道扫查常可以见到卵黄囊和胚胎,根据胚胎的大小以判断孕周,此期盆腔和腹腔多无液性暗区。,13,流产型: 临床表现:有腹痛,但不剧烈,可伴有阴道流血 宫旁见边界不清的不规则小肿块,肿块内部呈不均质高回声和液性暗区,有时仍可见Donut征(甜甜圈征),经阴道超声可以辨认出子宫旁、卵巢外的妊娠囊,周围包绕不等量的暗区,呈管道样结构时有助于判断输卵管妊娠,
7、盆腔内见液性暗区,量较少。彩超表现同未破裂型。,14,15,破裂型: 临床表现:腹痛剧烈,可伴有贫血休克症状 宫旁肿块较大,无明显边界,内部回声杂乱,难辨妊娠结构,仔细扫查有时可以见到Donut征结构,盆、腹腔内大量液性暗区。彩超表现为不规则肿块内散在点状血流信号,有时可记录到类滋养层周围血流频谱。,16,17,陈旧型: 临床表现:腹痛不明显 宫旁见边界不清的不规则实性肿块,肿块内部呈不均质中等或高回声,可有少量盆腔积液,彩超表现:包块内血流信号不丰富,仔细扫查常可在肿块边缘部分显示12条血管,可以记录到怪异型血流频谱,是由于妊娠滋养细胞侵蚀局部血管形成小的假性动脉瘤所致,其表现具多样性,但以
8、舒张期出现反向血流为主。,18,19,特殊位置异位妊娠,20,分型,(1)宫内宫外同期妊娠: 子宫内见妊娠囊,子宫外侧同时见妊娠图像,多发生在应用辅助生育技术后,对此情况的认识和警惕是诊断的关键。,21,22,(2)输卵管间质部妊娠: 输卵管间质部肌层较厚,妊娠可维持35月才发生破裂。超声可见子宫增大,宫底一侧见与之相连的突出物,内见胚囊,囊内可见胚芽或胎儿,并可见胎心搏动,囊胚周围有薄层肌肉围绕,但其外上方肌层不完整或消失,与宫角妊娠的鉴别在于后者胚囊周围见完整的肌层,同时后者胚囊与子宫内膜相连续。,23,24,(3)宫角妊娠: 严格地说宫角妊娠不是异位妊娠,但由于胚胎着床部位与输卵管间质部
9、接近,超声检查难以将两者截然分清,临床处理上较特殊。首次检查发现妊娠囊种植在一侧宫角处时,不要直接下定位诊断,应观察12周,有时随着子宫增大,妊娠囊突入宫腔,成为正常妊娠,部分在生长过程中向输卵管方向生长,成为异位妊娠。,25,26,(4)宫颈妊娠: 宫颈膨大,与子宫体相连呈葫芦状,宫颈管内见回声杂乱区或胚囊,宫颈内口关闭,彩超显示宫颈肌层血管扩张,血流异常丰富,可见滋养层周围血流,借此表现与宫腔内妊娠难免流产孕囊脱落至宫颈管鉴别,若胚胎存活可排除宫腔内妊娠流产孕囊下移。,27,28,(5)剖宫产术后子宫疤痕处妊娠: 是一种特殊类型的异位妊娠,胚胎着床于剖宫产子宫的疤痕处,因此处无正常肌层和内
10、膜,绒毛直接侵蚀局部血管,局部血流异常丰富,如不警惕,行宫腔操作时极易造成子宫大出血,危及生命。超声可见子宫呈两端小、中间大的纺锤形,中间膨大部分为子宫峡部,内可见胚囊或杂乱回声结构,周围肌层菲薄。彩超表现为局部肌层血流信号异常丰富,可记录到高速低阻力的血流频谱,胚胎存活时可见胎心搏动的闪烁血流信号。,29,30,(6)残角子宫妊娠: 子宫一侧上方包块,内有胚囊,可见胎儿结构,胚囊外有肌层包裹,与正常宫腔内膜不相连,包块与子宫紧贴或有蒂相连。诊断时应排除双子宫或双角子宫。当妊娠囊增大,正常子宫显示不清时,超声检查常常漏诊。,31,子宫残角为先天性发育畸形,常为一侧副中肾管发育不全所致,残角子宫
11、常不与另一侧发育好的子宫腔相通,本身内膜也发育不良。残角子宫也可以仅以一条带状组织与发育好的子宫相连,此带大多是实行,但也有可为贯通的一极细管道。,32,残角子宫妊娠的受精方式可能为: 1.精子可进入对侧输卵管,经腹腔游走,在患侧输卵管内与卵子结合; 2.受精卵从对侧经腹腔游走到残角子宫,此时黄体常位于与残角子宫不相连的那侧卵巢;,33,34,(7)卵巢妊娠: 卵巢妊娠未破裂时,超声可见一侧卵巢增大,内见一小高回声环,卵巢周围无肿块,破裂后形成杂乱回声的包块,与输卵管妊娠破裂难以鉴别。 (8)腹腔妊娠: 早期腹腔妊娠较难定位,因为妊娠囊可以异位到腹腔内任何部位;较大孕周的腹腔妊娠可见胎儿与孕妇腹壁贴近,胎儿与胎盘周围未见子宫肌层回声。子宫不在正常位置,常偏于一侧,宫腔内见增厚的内膜回声,在子宫外见到胎儿。,35,36,37,38,谢谢!,