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1、复杂性区域疼痛综合征,2,病例,患者，男性，35岁 主诉：左臂和左手弥漫性烧灼样痛6个月。患者回忆在一次打排球时扭伤过左侧手腕。现左手感觉较右侧凉，左手指尖发绀。该患者是刚刚离异的高级行政人员。,3,本患者的疼痛鉴别诊断是什么？,复杂性区域疼痛综合征（CRPS） 周围神经病 软组织损伤 血管功能不全 神经卡压综合征 臂丛神经病,4,什么是CRPS？,以疼痛伴发泌汗功能失调或血管舒缩功能失调 伤害性刺激（I型） 神经损伤（II型） 反射性交感神经营养不良、灼性神经痛、痛性营养不良、外伤后骨质疏松CRPS,5,试述CRPS的两种类型是什么？,CRPS-I：伤害性刺激触发不局限于单个外周神经分布区域
2、。 CRPS-II：神经损伤局限在受损神经周围。,6,CRPS诊断标准是什么？发病率如何？,与受累区域相关的外伤史，出现与诱发时间不对称的疼痛。 交感神经系统功能异常 水肿 运动障碍 组织生长变化,7,定义异常痛觉、痛觉过敏、感觉过敏、异感,异常痛觉：对正常情况下不引发疼痛刺激引起疼痛。 痛觉过敏：对正常情况下可引起疼痛的刺激反应增强。 感觉过敏：由于阈值减低对刺激的敏感性增加，或对正常感觉的刺激反应增强。感觉过敏包括痛觉异常和痛觉过敏。 异感：是患者一种不愉快的异常感觉。,8,CRPS如何分期？,第一阶段 出现局限在损伤部位的剧烈疼痛 皮肤对触觉和轻压的敏感性增加 局部水肿 肌肉痉挛、僵硬和
3、活动受限,9,CRPS如何分期？,第二阶段 疼痛变得更加剧烈和弥散。 肿胀有蔓延倾向。 可出现毛发粗糙、稀疏，指甲生长迅速、质脆出现裂缝并严重卷曲。 开始出现肌肉萎缩。,10,CRPS如何分期？,第三阶段 最终组织严重萎缩是难以避免的 很多患者的疼痛难以处理，累计整个肢体 少数患者可发展为全身反射性交感神经营养不良，累及全身。,11,CRPS可能的病因是什么？,伴有或不伴有神经损伤的轻度创伤后都可出现CRPS。 外周组织损伤 炎症状态 损伤或石膏固定后的制动 直接受压或缺血引起的外周神经损伤 中枢神经系统受损 脊髓损伤 特发性,12,简述CRPS发展的病生理机制,创伤后交感神经和伤害性传入神经
4、的异常放电。 交感活性亢进引起的外周感觉感受器敏化 外周神经损伤后形成的假突触 脱髓鞘或轴突损伤部位的自发神经异位放电 处理疼痛时的中枢重组,13,交感神经维持性疼痛和交感神经无关性疼痛的定义,交感神经支配或循环儿茶酚胺交感神经维持性疼痛（SMP） 交感神经活性亢进却对交感神经阻滞无反应疼痛定义为交感神经无关性疼痛（SIP）,14,如何区别CRPS与神经痛,神经痛中所见的慢性疼痛通常是发作性的，疼痛范围与受累神经分布范围一致。 CRPS疼痛性质为持续、弥散、烧灼样，与神经分布无关，伴有血管舒缩功能障碍和泌汗功能的改变。,15,什么是中枢痛？如何与CRPS鉴别？,中枢痛由中枢神经系统原发损伤引起
5、的局部疼痛，常出现对温度和伤害性刺激异常敏感。 外周神经阻滞不能缓解的局部疼痛中枢痛,16,患者的个人史与其慢性疼痛的发展是否有关,17,治疗,患者，男性，35岁 主诉：左臂和左手弥漫性烧灼样痛6个月。患者回忆在一次打排球时扭伤过左侧手腕。现左手感觉较右侧凉，左手指尖发绀。该患者是刚刚离异的高级行政人员。,18,如何诊断复杂性区域疼痛综合征,详细的病史和体格检查异常痛觉、痛觉过敏 皮温与疾病所处的阶段有关 出汗定量实验 诊断性交感神经阻滞（+）,19,简述支配上肢的交感神经,来源于T2-T9在星状神经节与突触后神经元形成突触。 阻滞星状神经节中断向上肢的交感神经输出。,20,简述星状神经节的解
6、剖位置,第七颈椎基底部与第一肋骨头之间 颈动脉鞘的后方 椎体的侧面,21,进行星状神经节阻滞常用的解剖标志是什么,前侧入路穿刺法（气管旁接近法） 在食管旁和胸锁乳突肌前缘胸锁关节上方约两横指引导进针，约穿刺23厘米触到骨质，表明针尖已经到达第七颈椎横突的前外侧，退针少许即可阻滞。,22,星状神经节阻滞成功的临床征象有哪些？,眼睛：上睑下垂、睑裂缩小、瞳孔缩小结膜充血 面部和颈部：无汗、局部皮温升高、鼻塞 手臂：皮温增加,23,星状神经节阻滞后，尽管出现霍纳综合征，但患者自述疼痛程度无减轻，该患者的疼痛是心因性的吗？,24,什么是分离阻滞？,局麻药作用在具有不同功能的神经纤维上出现的不同效应分离
7、阻滞 不同浓度的局麻药选择性阻断交感神经和躯体神经纤维 鉴别：躯体痛交感神经痛 外周痛中枢痛,25,局麻药分为哪两类？阐述其临床药理学的主要区别,酯类：假性胆碱酯酶水解 酰胺类：肝脏内进行生物转化,26,哪些因素决定了局麻药的奇效时间、阻滞效能及作用时间？,起效时间与pKa有关 阻滞效能与脂溶性相关 作用时间与蛋白质结合程度相关,27,市售预混肾上腺素的局麻药制剂如何影响局麻药效能？,延长阻滞时间 保存肾上腺素抗氧化剂降低溶液的pH值 局麻药效能降低,28,你将如何治疗这位患者？,物理治疗 药物控制疼痛 交感神经阻滞交感神经切除术、脊髓电刺激术,29,请阐述CRPS的药物治疗,耗竭交感神经末梢
8、去甲肾上腺素药物酚苄明、哌唑嗪、特拉唑嗪 -2受体激动剂可乐定（贴片） 三环类抗抑郁药 局麻药 阿片类药物,30,脊髓电刺激和交感神经切除术的治疗效果如何？,短期疗效好 术后复发同侧神经再生、对侧交感神经再支配,31,C 并发症,惊厥、血肿动脉内注射 声嘶喉返神经麻痹 肌力减弱臂丛阻滞 呼吸窘迫气胸 硬膜外、蛛网膜下阻滞，食管损伤,星状神经节阻滞的并发症有哪些？,32,局麻药全身中毒的表现？,中枢系统表现：眩晕、头晕耳鸣、视物模糊、语无伦次、定向障碍、癫痫发作等 心血管系统表现：心律失常,33,怎样治疗局麻药全身中毒反应？,保护和维持气道通畅 立即治疗低血压和心动过缓心肺复苏、治疗心律失常 药物控制惊厥(地西泮、硫喷妥钠),
