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1、1,教学大纲： 掌握病因病理、辅助检查、治疗要点。 熟练掌握临床表现、护理措施。,门静脉高压症病人的护理,2,病例介绍,患者：郑作阳 男 54岁 病例号：124452 诊断：肝硬化肝功能失代偿期， 脾大脾功亢进、门脉高压症。9月8日入院我院消化二科，经内科系统保守治疗后，于10月3日转入普外一科，经充分手术准备于月日行脾切除、贲门周围血管离断术。今日为术后第七日。给予二级护理，半流食 症状体征： 入院生命体征：体温：364 OC 脉搏：80次/分 呼吸16次/分 血压：110/84mmHg。面容黄白，较消瘦，体重68kg 皮肤粘膜完整无黄染，典型肝病征为肝掌 腹 部：无腹膜刺激症，脾脏触诊中度
2、大 、腹水。,3,治疗：给予保肝、利尿 内科治疗：因病人有腹水给予口服螺内酯5片 、速尿片2片 一日一次。 莫沙必利5毫克、培菲康0.63一日三次（餐前）口服 心得安5毫克 一日两次口服 链霉素片1.0、甲硝唑片0.4一日两次口服 枸橼酸钾颗粒1袋 一日三次口服 0.9生理盐水100毫升 韦迪40毫克 一日一次静点,4,异常的化验,血常规：血红蛋白：（正常值） 白细胞：（正常值） 红细胞： （正常值） 血小板： （正常值） 肝 功：总胆红素：异常 （正常值） 胆碱酯酶： （正常值） 凝血常规：异常纤维蛋白原 （正常值）,5,7,门静脉属支,门 静 脉 属 支,乙肝、,8,门V系统和腔V之间有四
3、个交通支,9,10,概 述,门静脉高压症概念：正常门静脉压力为13-24厘米水柱（平均18厘米水柱），使门静血流阻，血液滞时，则门静脉压力？，出现门V压力增高的症和体，叫做门V高压症。临床表现？ 解剖概要：门V主干是由肠系膜上、下V和脾V汇合而成，脾V的血回流约占20。在肝门处门V分为两支，入左、右半肝，进肝后逐分支，其小分支和肝A小分支的血流汇合于肝小叶的肝窦，然后流入肝小叶的中央V、肝V，进入下腔V。门静脉系统是位于两毛细血管网之间，一端是胃肠脾胰的毛细血管网，另一端肝小叶的肝窦。 肝脏的血供70-80来门V，20-30来肝A，由肝A的压力和含氧量高，故门V和肝A对肝的供氧比例约各占50。
4、 门V系统和腔V之间有四个交通支，在正常情况下这些交通支都甚细小，血流量亦少。 （一）胃底、食道下段交通支 （二）直肠下端、肛管交通支 （三）腹壁交通支 （四）腹膜后交通支,11,护理评估,健康史：门V高压症的病因(国内:肝炎后肝硬变、血吸虫性、胆汁性占前三位 ,国外:酒精性、肝炎后、胆汁性,肝外门脉阻塞:门脉主干先天畸形、海绵窦样变、腹腔内感染等引起门脉内血栓形成和粘连 )，可分为肝内型和肝外型两种。以肝内型最常见，约占90%左右。 病理：脾肿大，脾功能亢进；交通支开放；腹水形成。,12,13,身体状况,脾肿大、脾功能亢进:门脉压升高，脾脏充血肿大。脾功能亢进，如贫血，血细胞及血小板减少等。
5、 呕血和黑便:曲张静脉破裂出血是门脉高压最凶险并发症，一次出血可达1000-2000ml。肝功损害凝血机制障碍，出血难以自止。大出血、休克和贫血使肝细胞严重缺氧坏死极易诱发肝性脑病。首次出血死亡率25%，2年内50%再出血。 腹水:肝功能严重受损表现。肝外型肝功正常，一般没有腹水。 其他:腹胀、食欲下降、肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痔。,14,实验室及其它检查,血常规:血液检查，肝功能，凝血酶原时间 B超 X线,15,肝功能表1,16,Child肝功能分级表2,17,治疗,基本治疗仍然是内科治疗。 主要是针对曲张静脉出血、脾脏肿大及 脾功能亢进、大量而顽固性腹水。 曲张静脉出血是治疗的
6、重点和难点。,18,食管胃底静脉曲张破裂出血治疗,非手术治疗 一般处理:输液、输血； 血管加压素:0.20.4U/分钟持续静脉滴注，出血停止后减至0.1U/分钟维持24小时。 生长抑素:无血管加压素的心血管并发症。 内镜硬化栓塞。 三腔管压迫止血:是首选止血方法。 介入放射疗法:经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)肝功能失代偿、药物硬化治疗无效、不宜急症门体分流的病人 其他: 受体阻滞剂、制酸剂,19,非手术治疗,20,三腔管压迫止血法,用法:,先充胃气囊150200ml 再充食管气囊100150ml。,将充气囊置于水下，证实无漏气后，即抽空气囊，涂上石蜡油，从病人鼻孔缓慢地插入胃内；边插边让病
7、人做吞咽动作，直至插入5060cm，抽得胃内容为止。,21,用法,先向胃气囊充气，钳夹管口，以免空气逸出。 再将管向外拉提，感到有轻度弹力时，即利用滑车装置，在管端以约0.5kg的物品，作牵引压迫。 观察止血效果，如出血，再向食管气囊注气。 放置三腔管后，应抽除胃内容，并用生理盐水反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出。如无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。,22,手术治疗,手术适应症:食管胃底静脉曲张破裂出血、脾肿大脾功亢进、肝硬化顽固性腹水 外科手术目的:降低门脉压力、防治食管胃底静脉曲张破裂出血、消除脾肿大脾功亢进。 分流术，降低门静脉压力。 阻断门奇反常血流的断流术，可手术止血
8、。 分流与断流术适用于Child A级、B级。,23,1.分流手术,由于能有效的降低门静脉压力，是预防大出血的较为理想的方法。 1.门体分流术: 非选择性分流 门-腔静脉端侧分流术(PCS-ES); 门-腔静脉侧侧分流术(PCS-SS); 肠系膜上-下腔静脉H型“桥式”分流术(MCS-H); 中心性脾-肾静脉分流术(SRS)。,24,25,26,选择性分流,远端脾-肾静脉分流术(DSRS) 限制性门-腔静脉分流术,27,2.门奇断流术：,包括食管胃底静脉结扎术，贲门周围血管离断术，冠状静脉结扎术，胃底横断术，食管下端及胃底切除术，联合断流术。 贲门周围血管离断术:即脾切除，结扎、切断胃冠状静脉
9、(包括高位食管支)、胃后静脉及左膈下静脉。 手术控制出血确切，操作简便，不影响门静脉的血流灌注，对病人负担小，预后好。 脾切除可减少门静脉系统来自脾静脉的血量2040%，尚可同时纠正脾功能亢进所致的症状。,28,29,胃底横断,30,手术并发症,肝性脑病:分流后血氨增高。 术后再出血:分流再出血57%，断流较高。 脾静脉、肠系膜静脉血栓:脾切除血小板增高。 各种感染: 胰腺炎、胰腺囊肿:少见，但病情严重。 术中出血: 肝肾功能减退: 乳糜腹水: 胃瘘:脾切除后胃壁缺血坏死。,31,原位肝移植,最彻底治疗门静脉高压症的手术方法。 适用于其他各种治疗方法失败的病人，尤其是原发肝病已处于终末期的病人
10、。 国外5年生存率可达70%。 Child C级用原位肝移植可标本兼治 预防肝炎是杜绝肝硬变的根本环节！,32,护理诊断,潜在并发症:上消大出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成。 焦虑或恐惧:与大出血、担心预后、惧怕死亡有关。 体液过多(腹水):与低蛋白血症、血浆胶体渗压降低、醛固酮分泌增加有关。 营养失调(低于机体需要量):与肝功能损害、蛋白摄入不足、消化吸收障碍有关。 潜在损伤:与三腔管长时间压迫、分泌物误吸、食管囊上移咽喉部有关。 有感染危险:与免疫力低下和手术有关。 知识缺乏:出血预防、饮食要求、出院后自我照顾。,33,护理措施,1.术前护理 卧床休息，增加肝血流。（睡好） 心理护理
11、:做好解释、安慰工作，关心体贴病人。（心情好） 改善营养，保肝（吃好） 观察病情，防治曲张静脉破裂出血(预防好） 分流术前准备: 预防感染:术前2天选用广谱抗生素、灌肠、肾功能,34,营养保肝,低脂、低钠、低蛋白(肝功低下)、高糖、高维生素饮食。（吃） 营养不良、低蛋白血症者静脉支链氨基酸、白蛋白或血浆。（输） 贫血及凝血机制障碍者可输鲜血、肌肉或静脉维K。（输） 肌苷、辅酶A、肝泰乐(葡萄糖醛酸内脂)等保肝药，补充维B、C、E，避免巴比妥类、盐酸氯丙嗪、红霉素等损肝药。（输） 术前3-5天静滴GIK极化液增加肝糖元储备。 休克及严重感染时吸氧。（吸）,35,观察病情，防治曲张静脉破裂出血,观
12、察出血倾向。 避免腹内压增高。 避免干硬、刺激性、过热饮食。 口服药研细冲服。 术前不置胃管。,36,三腔管止血护理：,侧卧以免发生吸入性肺炎 ，吸尽咽喉部分泌物。 用液体石蜡滑润鼻腔，观察调整牵引绳松紧度，防止食管或胃底粘膜发生溃烂、坏死，每隔12小时应将气囊放空1020分钟。 严密观察记录胃肠减压，判断出血是否停止。 床旁备剪刀慎防气囊上滑，堵塞咽喉，引起窒息。 放置时间不宜持续超过3天，如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察1224小时，如确已止血，吞服液体石蜡30-50ml才拔管。,37,分流术前准备,术前2-3天口服肠道制菌剂，防止术后肝性脑病。 术前晚清洁灌肠，避免术后
13、肠胀气压迫血管吻合口。 脾-肾分流者术前明确肾功是否正常。,38,2.术后护理,观察病情:观察神志、血压、脉搏以及胃肠减压、腹腔引流情况。注意各种并发症。 防止分流术后血管吻合口破裂出血: 48小时内平卧位或15低半坐卧位； 翻身动作宜轻柔； 术后卧床1周，不宜过早下床，以防血管吻合口破裂出血; 保持大小便通畅； 分流后短期下肢肿胀可适当抬高。,39,术后护理,防止脾切除后静脉血栓:术后2周内定期或必要时隔天复查一次血小板计数，如超过60万/mm3，应给抗凝处理，注意用药前后凝血时间的变化。脾切除后不再使用维生素K及其他止血药。 腹腔引流管护理:膈下引流管接负压吸引，保持通畅并观察记录。每日无
14、菌操作换管。术后2-3天，引流量10ml以下可拔管。 饮食护理:肠蠕动恢复给流质，逐渐过渡到普通饮食；分流术后限制蛋白质饮食；忌粗糙、过热饮食；禁烟酒。,40,术后护理,保护肝脏:继续采取保肝措施。 预防感染:用抗生素至体温正常；口腔护理；保持皮肤清洁，有黄疸者止痒；必要时隔离，防交叉感染。 严防肝昏迷:术后神志淡漠、谵妄、肝性口臭，应立即报告并查血氨浓度，对症使用谷氨酸钾、钠降低血氨；限制蛋白摄入，如牛奶、鸡蛋、白蛋白、库存血；用缓泻剂灌肠，忌用肥皂水；口服乳果糖以排氨气；定期唤醒病人并观察意识。,41,3.出院指导,目的是保肝，防止食管胃底曲张静脉再次破裂出血。 具体: 保持心情愉快 保证
15、足够休息 做好饮食管理 遵医嘱保肝 定期复查。,42,选择题 1.门静脉高压症常见病因（）A.肝癌 B. 肝炎后肝硬化C. 肝血管瘤 D.门脉主干阻塞 E.肝 静脉阻塞 2.不符合门静脉高压症病理改变（）A. 脾肿大B. 脾功能亢进C. 消化器官淤血 D.腹水形成 E.中心静脉压升高 3.门静脉高压症外科治疗主要目的（）A. 制止食管胃底曲张静脉大出血 B. 预防食管胃底曲张静脉大出血 C 降低门静脉内压 D.切除脾，减少门静脉血源量 E. 消除腹水 名词解释 1.门静脉高压症 简答题 门静脉交通支？何者具有重要临床意义？ 门静脉高压症手术前后保肝措施？ 门静脉高压症手术前后如何防止食管胃底曲
16、张静脉破裂出血？,43,病案分析,患者，男，28岁。因“呕血2小时”就诊。现病史：患者2小时前饮白酒和食芹菜后出现呕血，为鲜红色伴有食物残渣，约800ml。现感头晕，心慌。无呼吸困难，无胸痛，无血便，无全身出冷汗，无上腹部疼痛。过去史：乙肝多年，没予治疗。无消化道溃疡病史。查体：P 110次/分，神清，精神差，面色黝暗，结膜苍白，胸前区见蜘蛛痣，腹壁见静脉曲张，腹稍膨隆，脾肋下5cm，质地中等。肝肋下未及。移动性浊音阳性。肠鸣音亢进。四肢可见肝掌。 诊断？进一步辅助检查？护理诊断？护理措施？治疗？,44,复习题 名词解释 1.门静脉高压症 问答题 1.门静脉高压症手术前后采取的保肝措施是什么？ 2.门腔静脉交通支有哪些？并说明何者具有重要的临床意义？,
