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1、1,酒 精 性 肝 病,王彩声 呼和浩特市第二医院,2,ALD概念 ALD发病机理 ALD诊断标准 ALD治疗对策,3,ALD 概 念,4,ALD 定 义,酒精性肝病(alcoholic liver disease，ALD)是由于长期大量饮酒所导致的肝脏疾病。 疾病谱包括: 酒精性脂肪肝(alcoholic fatty liver ， AFL) 酒精性肝炎(alcoholic steatohepatitis，ASH) 及其相关肝纤维化、肝硬化、肝细胞癌。,酒精性脂肪性肝病的诊疗指南(2010年修订版),5,酒精性脂肪肝的流行病学,目前我国的饮酒状况 1982年全国12个地区饮酒状况调查提示：经
2、常饮酒者为0.21% ； 1991年北京16个区县调查为：14.3%。10年增加了70倍！ 2000年浙江的人群普查为14.8% 。近10年略有上升！,酒精性脂肪性肝病的诊疗指南(2010年修订版),6,酒 精 量 的 计 算,酒精 (g) = 饮酒量 （ml）x 乙醇含量（ ）x0.8 (Alcohol (g) = ml x Concentration x 0.8 饮酒的安全界限： 中国: 男性 = 40 g / 天 女性 = 20 g / 天,酒精性脂肪肝的流行病学,7,、长期大量饮酒（）：阈值效应 2、饮酒方式、品种（）：空腹、狂饮、高度酒、 多种酒混合饮用 3、性别（）：尤其是女性 4
3、、种族、遗传以及个体差异（）： 、协同因素（）：病毒性肝炎、肥胖,危 险 因 素,酒精性脂肪肝的流行病学,8,ALD 发病机理,9,组织学诊断可分为4型: 酒精性脂肪肝 酒精性肝炎 酒精性肝纤维化 酒精性肝硬化 严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死 甚至肝功能衰竭,酒精性肝病的分类,10,脂 肪 肝,又称肝内脂肪变性，是指由各种引起的肝细胞内脂肪蓄积过多，脂肪含量超过肝重量(湿重)的5%(最高可达40%-50%)，或在组织学上超过肝实质30%时，称为酒精性脂肪肝(alcoholic fatty liver，AFL ）。,11,12,脂肪肝发病机理,肝内脂代谢紊乱造就脂肪肝 1、肝内甘油三酯合成增加
4、游离脂肪酸浓度增加，甘油三酯合成酶的活性增加 2、肝内甘油三酯廓清降低 脂肪酸氧化受阻 3、肝内脂蛋白合成与分泌降低 影响肝内脂质的输出 总之：引起肝细胞内甘油三酯合成和极低度脂蛋白分泌 之间失去平衡，均可导致脂肪在肝细胞内异常沉 积，进而形成脂肪肝。,13,酒精性脂肪肝形成原理,取代脂肪提供 能量，减少脂 肪氧化利用,酒 精,代谢过程促进 脂肪酸合成,直接对肝脏细胞产 生毒性，使脂蛋白 分泌减少，影响脂 肪输出肝脏,甘油三酯堆积脏内,脂肪肝,14,酒精性肝病的发病机理,酒精性肝病(ALD)的致病因素单一，但发病机 制较为复杂，与酒精及代谢产物对肝细胞毒性、氧 应激、免疫介导和细胞因子、缺氧、
5、细胞凋亡、内 毒素、等多种因素有关！,15,酒精性肝病发病机理,乙醇氧化增加,辅酶消耗INAD增加，NADH/NAD减少,三羧酸循环抑制,线粒体内进行的脂肪酸的氧化减弱,游离脂肪酸降解减少,甘油三脂（）在肝脏中堆积,酒精性脂肪肝,肝癌/肝衰竭 肝硬化 肝纤维化 脂肪性肝炎,15%的患者转化为肝硬化 3%的患者转化为肝癌/肝衰竭,第一种机制:,16,MEOS,-GSH 损耗 ,线粒体肿胀 -乙醛蛋白加合物形成 肝炎，纤维化 -脂质过氧化破坏细胞膜脂质，促进肝损伤,-降低肝细胞对脂肪酸的氧化能力 -脂肪在肝内堆积-发生脂肪肝 -引起低蛋白血症，低血糖、高尿酸血症,乙醇 乙醛 乙酸,ADH,NAD
6、NADH,NADPH NADP,MEOS：微粒体乙醇氧化 NADPH：还原型辅酶II NADP： 辅酶II ADH：乙醇脱氢酶 NAD：辅酶I NADH：还原型辅酶I ALDH：乙醛脱氢酶,ALDH,主要毒性作用,抑制三羧酸循环,活性,氧化,主要毒性作用,17,肝细胞 脂肪变性,18,肝脏微循环功能紊乱和缺氧,组织低氧血症,氧供,血管收缩 氧耗增加,一氧化氮 内皮素,乙醇,门脉高压 肝脏损伤,19,ALD 诊 断 标 准,20,(1)有饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性40g/d女性20g/d,或2周内有大量饮酒80g/d； (2)临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀 痛、食欲不振、乏
7、力、体重减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神症状、蜘蛛痣、肝掌等表现；,酒精性肝病的诊疗指南 (2010年修订版),21,(3)血清天门冬氨酸（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、 - 谷氨酰转肽酶（GGT），总胆红素（TBil）、凝血 酶原时间 （PT），缺糖转铁蛋白（CDT）和平均红细胞容积（MCV）等指 标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内恢复正常， AST/ALT2,有助于诊断； (4)肝脏B超或CT检查有典型表现； (5)排除噬肝病毒感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝 病 。 符合以上1、2、3、项和第5或第、2、4项和第5项可诊断酒精性 肝病；仅符合第1、2项和
8、第5项可疑诊断酒精性肝病。,22,治 疗 进 展,23,酒精性脂肪性肝病的诊疗指南 (2010年修订版),ALD治疗原则： 1、加强健康宣传，减少公众饮酒量： 最重要的措施； 2、营养支持，减轻酒精性肝病的严重程度（高蛋 白，低脂饮食、并补充各种维生素）； 3、药物治疗,24,糖皮质激素：改善酒精性肝炎的急性期症状； 美他多辛：可加速酒精从血清中消除，有助于改 善酒精中毒症状和行为异常； 保肝抗炎药物：改善临床症状、生化学指标以及 防治肝炎和纤维化； 积极处理肝硬化的并发症。,药 物 治 疗,25,ALD治疗进展,早期发现、早期治疗: GGT+MCV或CDT （血清缺乏转铁蛋白） 重度酒精性脂
9、肪肝肝炎的治疗：英利昔单抗可与 TNF结合而阻断其生物学效应 酒精性肝纤维化的靶向治疗： 抗氧化和细胞保护治疗：临床疗效不理想 伴随疾病的治疗:,26,伴 随 疾 病 的 治 疗,27,ALD与胰岛素抵抗,酒精性脂肪肝与非酒精性脂肪肝在发病机制上十 分相似，而胰岛素抵抗在非酒精性脂肪肝发病机上均发挥重要作用； 干预胰岛素抵抗在酒精性脂肪肝的治疗中发挥一 定的作用，目前引起关注的是瘦素（leptin）、脂联素（adiponectin）；,28,病毒性肝炎合并ALD的预防,酒精性脂肪肝患者需有效预防病毒性肝炎; 慢性病毒性肝炎患者应该严格禁用各种含酒精的饮料。,29,病毒性肝炎合并ALD的治疗,多数患者在戒酒基础治疗半年后，再根据需要决定是否抗病毒治疗(饮酒影响干扰素抗病毒疗效)。 改善胰岛素抵抗有可能提高抗病毒治疗应答，阻止肝 病进展。 抗病毒治疗无效（特别是无生化应答）者，警惕代谢 紊乱可能是其肝损的原因，治疗脂肪肝会有意想不到 的收获。,
