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1、1,失血性休克的处理流程,2,概念： 休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，全身组织、器官微循环灌注不良，引起组织代谢紊乱和细胞受损为特征的急性循环功能不全综合征。,3,有效循环血量：是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。 依赖于： 充足的血容量 有效的心搏出量 完善的周围血管张力,4,当其中任何一因素的改变，超出了人体的代偿限度时，即可导致有效循环血量的急剧下降，造成全身组织、器官氧合血液灌流不足和细胞缺氧而发生休克,5,分类,低血容量休克 心源性休克 分布性休克 梗阻性休克,6,低血容量休克基本机制为循环血容量丢失 外源性：各种原因大失血，烧伤、感染血浆丢失，呕吐
2、、腹泻、不恰当脱水导致水电解质丢失。 内源性：感染、过敏、内分泌异常导致血管通透性增高，导致循环容量向血管外渗引起。,7,外源性大量失血引起的休克称为失血性休克。 病因： 创伤失血 上消化道大出血 大咯血 妇产科疾病所致大出血 手术损伤 血液系统疾病所致大出血,8,临床表现,急性出血征象： 大咯血、大呕血、便血或柏油样便、伤口出血、术后引流管出血、缝合口出血及大面积渗血、阴道流血。,9,临床表现,急性贫血征象： 表现和失血量成正比：颜面、睑结膜、甲床苍白，口渴、大汗、四肢湿冷及神志改变。 内出血导致休克常常以突发急性进行性贫血为特征性改变，高度警惕。,10,临床表现,原发病表现： 据原发病不同
3、临床表现不一，注意既往史询问。,11,休克临床表现,休克早期（代偿期） 血压变化不明显，以交感神经兴奋症状和体征为主；大多神志清楚，偶有烦躁、焦虑、激动，头晕、呕吐，部分尿量减少，呼吸急促，心率加快，但脉搏有力；收缩压正常、略偏低，舒张压相对略偏高，脉压减少。 极易因原发病症状掩饰，易漏诊、误诊,12,休克中期（失代偿期） 表情淡漠、反应迟钝，重者意识模糊、昏迷，血压明显降低，收缩压8060mmHg，脉压减少20mmHg；脉搏快、弱，重压消失；浅表静脉萎陷；明显口渴，发绀，呼吸急促，尿少、无尿，可能伴有多器官功能障碍相关表现。,13,休克晚期（不可逆期） 昏迷，血压极低或测不出，对升压药反应极
4、差；伴有皮肤、黏膜、内脏出血表现；常伴有急性呼吸衰竭，急性心力衰竭，急性肾衰竭、急性肝衰竭、应激性溃疡出血等多脏器衰竭表现。 很难逆转，死亡率极高,14,失血量估计,15,辅助检查,血液分析、血气分析、生化、凝血功能、血型、输血前检查、合血、尿常规；胸腹腔穿刺术； 心电图、彩超、X线等影像学检查；,16,血流动力学检测,CVP（中心静脉压） 5-12cmH2O 正常 15cmH2O 心功能不全 20cmH2O 充血性心衰,17,平均动脉血压,MAP（平均动脉血压） MAP=舒张压+1/3脉压 正常：905mmHg 60mmHg提示重要器官及冠状动脉灌注不足。,18,常规监测,血压：对休克程度判
5、断有重要提示作用，对休克早期血压变化不明显。 脉搏：脉搏增快常在血压下降之前，为机体代偿；治疗后血压仍低，但脉搏下降、有力，提示休克趋于好转。,19,意识：反应脑组织灌流情况。 尿量：间接反应肾脏灌流情况，判断休克程度简单、有效；低于25ml每小时提示早期休克，稳定在30ml以上提示休克缓解或得到纠正。 肢体温度色泽：反应体表组织灌流情况。,常规监测,20,抢救与治疗措施,原则： 尽早去除休克病因、控制休克进展、尽快恢复有效循环血量、改善微循环； 尽力维持机体正常代谢，保护重要脏器功能。 有效止血和迅速扩容是根本措施,21,休克不重的情况下抢救治疗重点是止血的同时抗休克。 休克较严重时抗休克是
6、治疗重点，同时兼顾止血。,22,一般性处理,一、体位：平卧位或下肢抬高15-20体位。 二、呼吸：保持呼吸道通畅、氧疗。 三、温度：注意保暖，但切勿体表加温,23,四、建立通畅输液通道： 大口径静脉穿刺针（可2-3条通道同时输液） 中心静脉置管 静脉切开插管 保证液体有效输入、抢救药品使用,24,止血,药物止血：多用于无手术指征的咯血、呕血、便血、鼻出血、阴道流血等情况；亦可对有手术指征患者进行辅助止血治疗。 常用：维生素K1、氨甲环酸、卡络磺钠、血凝酶等。,25,止血,手术止血： 各种创伤所致出血多采取压迫、填塞、包扎等暂时控制出血。待血压平稳后再手术治疗彻底止血。 难以临时止血的肝脾破裂、
7、宫外孕破裂出血，应积极抗休克同时做好术前准备，抓住时机尽早实施手术彻底止血。,26,补充血容量,补充血容量是抗休克的关键和首要措施 原则上补血、液量超过预计失血量,27,液体选择 晶体液：林格液 生理盐水（初始剂量1000-2000ml快速滴注）观察患者反应决定是否继续快速输液、血。 输注晶体液后会出现血管内外再分布 25%血管内，75%血管外,28,胶体：人血白蛋白、羟乙基淀粉、右旋糖酐、明胶 肾功不全慎用 葡萄糖液不适合扩容抗休克,29,晶体、胶体、血液成分有一定的比例 晶体、胶体、血液扩容比例：3：1：（0.5-1） 严重大失血 晶体、胶体、血液扩容比例：3：1：（1.5-2）,30,输
8、血,需多少、补多少 红细胞悬液 Hb70g/L推荐输血 新鲜冰冻血浆 血小板 冷沉淀 大量输血需补充凝血因子,31,输液量掌握,原则是需要多少，补充多少。 大量补液据血流动力学监测指标调整。 无血流动力学可据临床指标调整。,32,1、患者意识由淡漠迟钝或烦躁转为清醒安静 2、指甲、口唇由苍白转为红润，肢端湿冷转为温柔 3、血压回升（90/40mmHg） 4、脉压增大（30mmHg） 5、脉搏变慢有力（30ml以上。,33,积极处理原发病,病因治疗是各种类型休克治疗的关键措施，是抗休克的先决条件，应根据不同病因采取不同的处理方式。 对于需外科手术方能去除原发病变的休克，应积极抗休克同时捕捉手术时
9、机。,34,未控制出血的失血性休克复苏,见于严重创伤（贯通伤、血管伤、实质脏器损伤、长骨和骨盆骨折、胸部创伤、腹膜后血肿）、消化道出血、妇产科出血。,35,积极复苏稀释性凝血功能障碍再出血 血液过度稀释血红蛋白降低减少组织氧供,36,控制性液体复苏（延迟复苏） 在活动性出血控制前应小容量液体复苏，短期允许的低血压范围（MAP60-80mmHg）内维持重要的脏器灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副反应 （颅脑外伤、老年人、高血压应避免延迟复苏）,37,其他问题,缩血管药物 足够液体复苏后仍存在低血压、输液还未开始的严重低血压病人 短时间使用，血压回升尽快减量撤除，以免加重器官灌注不足和缺氧，引起急性器官衰竭。,38,正性肌力药 如果出血控制，补液量已充足而血压仍低，应注意心肌收缩功能不全，可给与正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺或西地兰等）,39,利尿剂 休克时尿少、无尿，不应使用快速利尿剂，应抗休克为主。,40,血乳酸 血乳酸水平、持续时间与预后密切相关，持续高乳酸（4mmol/L）提示预后不佳,41,纠正电解质紊乱 纠正酸中毒 预防应激性溃疡 预防肝昏迷（肝硬化者） 预防各种并发症及多器官功能障碍,42,
