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1、1,合理使用ESA治疗肾性贫血,四川省人民医院肾内科 王莉,2, CKD贫血流行病学 肾性贫血治疗现状 合理使用ESA 纠正肾性贫血合适的目标值 保持血红蛋白靶浓度稳定性 重视ESA的不良反应 合理使用铁剂,主要内容,肾性贫血时ESA合理使用,3,CKD普遍存在贫血,且随着肾功进展患病率逐渐增加,非透析CKD患者的贫血患病率约50%。且随着肾功能的衰竭,贫血患病率逐渐增加,CKD5期的患者可达到98.29%。,贫血患病率（%）,CKD分期,1. Locatelli F et al. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 121-132. 2. 林攀，丁小强等。复旦
2、学报（医学版）2009；36：562-565,22%,36.96%,45.4%,85.11%,98.29%,4,Prevalence of anaemia in CKD increases sharply after stage 4 (GFR30) in KEEP study,McFarlane SI et al. Am J Kidney Dis 2008;51(Suppl 2):S4655,CKD stage,Prevalence of anaemia (%),WHO,K/DOQI,Stage 1,Stage 2,Stage 3,Stage 4,Stage 5,0,10,20,30,40,5
3、0,60,70,80,KEEP, Kidney Early Evaluation Program. K/DOQI, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative; WHO, World Health Organization,TREAT Study,5,贫血影响CKD患者的预后,死亡的相对风险,住院的相对风险, 10, 10,10-10.9,10-10.9,11-11.9,11-11.9,12,12,N=,( 1671 ),( 947 ),( 763 ),( 639 ),( 1564 ),( 911 ),( 736 ),( 632 ),入组时的血红蛋白
4、(g/dl),1.4,1.2,1.0,0.8,0.6,1.22,1.02,1,0.9,1.29,1.1,1,1.06,P=0.06,P=0.84,参考,P=0.45,P0.001,P=0.14,参考,P=0.44,Locatelli et al. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 108-120,HB每升高1g/dl,总体 相对风险 =0.95(p=0.01),HB每升高1g/dl,总体 相对风险 =0.94(p=0.01),6,6,贫血增加CKD患者心血管风险,透析治疗中Hb每降低1g/dL1 患者发生左心室肥大（LVH）的风险增高42% 患者发生充血性心力
5、衰竭(CHF)的风险增高18% 患者死亡的风险增高14%,1. Foley et al. Am J Kidney Dis. 1996;28:53-61.,Hb每降低1g/dL的不良事件发生风险增高百分比（P0.03）,7, CKD贫血流行病学 肾性贫血治疗现状 合理使用ESA 合理的肾性贫血目标值 保持血红蛋白靶浓度稳定性 重视ESA的不良反应 合理使用铁剂,主要内容,肾性贫血时ESA合理使用,8,透析前接受EPO类药物的平均疗程为5.2个月。,Source: TreatmentTrends China, BioTrends (Sep 2010) BioTrends公司是国际性市场研究公司,
6、该公司调查数据质量可靠,可供期刊引用,5EU = 17%,透前CKD患者接受随访/EPO治疗过晚,参与访问肾科医生数:150人, 来源于中国北上广等10城市,9,Source: IMS patient survey, IMS analysis 2010,开始EPO治疗时的Hb水平 g/dL,调查患者人数:558名,覆盖全国12个城市,血透/腹透/未透析患者,不存在显差,约60%患者开始EPO治疗时Hb8g/dL,透前CKD患者接受随访/EPO治疗过晚,10,肾性贫血治疗中Hb达标率低,上海市Hb在目标范围内患者仅18.6%,Hb（10-12 g/dl）：40.8%,欧盟血液透析患者的Hb水平,
7、2010 Shanghai Dialysis Registry Report Thomas Rath. et al. CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION. 2009(26)4, 961970,11,1. 2010 Shanghai Dialysis Registry Report 2. Thomas Rath. et al. CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION. 2009(26)4, 961970,EPO-a的平均剂量（IU/W）,平均体重（kg）,Hb平均水平（g/dl）,EPO治疗:体重较低-剂量较高-Hb水平较低
8、铁剂问题? 透析质量？炎症？EPO质量？,12,12,中国患者IV铁剂运用8%低于欧洲,上海患者的铁剂治疗情况1,欧洲DOPPS研究IV铁剂治疗情况*2,2010 Shanghai Dialysis Registry Report Francesco Locatelli, et al. Nephrol Dial Transplant (2004) 19: 121132.,* DOPPS为透析预后与临床治疗模式研究,13,血透患者Hb的变异状况,Shanghai Renal Registry System 2011 annual data report Pisoni RL, et al. Am
9、J Kidney Dis. 2011;57(2):266-75. Akizawa T, et al. Nephrol Dial Transplant. 2008;23(11):3643-53.,个体患者中Hb水平的非生理性震荡或周期性波动 这种震荡的特点是，Hb水平在8周内以离平衡点1.5g/dL的幅度波动,14,14,14,怎样增强医生对指南的遵从？ 如何加强透析质控和患者管理? 需要中国的循证研究： 中国人肾性贫血治疗的时机 ? 中国人肾性贫血合适目标值? ESA剂量，用药频度？ 影响血红蛋白稳定性的因素? 铁剂应用方法，剂量，付反应?,需要解决的问题,15, CKD贫血流行病学 肾性贫血
10、治疗现状 合理使用ESA 纠正肾性贫血合适的目标值 保持血红蛋白靶浓度稳定性 重视ESA的不良反应 合理使用铁剂,主要内容,肾性贫血时ESA合理使用,16,ESA对贫血干预性研究 看国际指南Hb目标值变化？,17,美国正常红细胞压积试验,1233 合并充血性心衰或缺血性心脏病,随访29月,分正常Hct组(42%)和低Hct组(30%). 终点: 死亡或首次非致命性心梗时间 正常目标值ESA使用量是低目标值3倍,RR=1.3,结果:正常Hct组较低Hct组有更高终点事件的风险,在血透患者不推荐Hct达42%,Besarab A,et al. N Engl J Med. 1998 ;339(9):
11、584-90.,18,复合终点事件:高Hb组125次（17.5%） 低Hb组97次（13.5%）,HR:1.34 p=0.03,Singh AK, N Engl J Med. 2006 ;355(20):2085-98.,CHOIR研究： 一项开放标签的随机研究,1432名未透析CKD,随访16月,复合终点: 死亡+心梗+充血性心衰+卒中,19,结果:早期完全纠正贫血组并没有降低心血管事件的发生率,Dreke TB,et al. N Engl J Med. 2006;355(20):2071-84.,CREATE研究,纠正CKD患者贫血的临床研究,纳入603名CKD3-4期患者,随访3年.终点
12、:第一次心血管事件 早治疗组：Hgb 1112.5g/dl给予EPO治疗 目标值13-15g/dl 晚治疗组：Hgb 10.5g/dl给予EPO治疗 目标值10.5-11.5g/dl,20,主要终点：死亡/复合心血管事件或死亡/终末期肾脏疾病,HR 1.05 P=0.41,HR 1.06 P=0.29,Pfeffer MA,et al.N Engl J Med. 2009;361(21):2019-32.,TREAT研究 一项随机双盲安慰剂的对照研究,纳人:4038名2DM+CKD+贫血, 治疗组：用达依泊汀, 安慰剂组仅在Hgb9g/dl时用促红素,随访29.1月.,21,1、致命和非致命的
13、卒中发生率在治疗组明显增加 2、在有恶性肿瘤病史的患者中，在治疗组因癌症死亡人数多于对照组,Pfeffer MA,et al.N Engl J Med. 2009;361(21):2019-32.,TREAT研究,不良事件的比较,22,有或无卒中病史患者的致死和非致死性卒中(事后分析),23,Malignancy in Treat,24,27个RCT,包括10475名患者,试验中高Hgb组平均达到目标值为130g/L.低Hgb组平均达到目标值为101g/L. 分析:促红素治疗对CKD贫血患者临床预后影响.,25,高HB组高血压/卒中/血管通路阻塞风险. 较低HB组明显升高, RR值分别为1.6
14、7 / 1.51 / 1.33.,26,After adjustment for multiple variables those treated with ESAs had a 30% greater odds of stroke than those untreated The increased risk of stroke with ESA use was most pronounced among patients with cancer,National Veterans Affairs data; 12,426 patients,27,生活质量,输血风险,经济成本,心血管事件,死
15、亡,卒中,高血压,血管栓塞, CKD贫血治疗目标不仅是提高HB水平,避免输血. 而是要减少并发症及死亡风险,提高患者生活质量， 尽量避免贫血治疗的副作用， 尽可能实现治疗收益/经济消费比例最大化.,CKD贫血治疗临床目标,肿瘤,28,确定CKD患者的 理想Hgb靶浓度,29,“在工作组的意见中,无论是透析还是非透析的接受ESA治疗的CKD患者,选择的Hb靶目标值应在11.0 12.0 g/dL范围内”,“无论是透析还是非透析的接受ESA治疗的CKD患者,Hb靶目标值均应不超过13.0 g/dL. - 中强度的证据,CKD患者的理想Hgb靶浓度,30,31,目前基于死亡数据的证据显示，对于接受E
16、SA治疗的CKD患者的血红蛋白靶目标水平， 靶目标为 9.511.5 g/dl较13 g/dl可获得更佳的预后,Locatelli F,et al. Kidney Int. 2008 Nov;74(10):1237-40.,CKD患者的理想Hgb靶浓度,32,影响Hgb靶浓度选择的因素,根据以下因素在指南给出的建议范围内细微调整,Macdougall IC. Nephrol Dial Transplant. 2001;16:9-14.,33, CKD贫血流行病学 肾性贫血治疗现状 合理使用ESA 合理的肾性贫血目标值 保持血红蛋白靶浓度稳定性 重视ESA的不良反应 合理使用铁剂,主要内容,肾性贫血时ESA合理使用,34,90%患者在6个月时间内经历Hb波动HB不稳定：Hb波动1.5g/dl 持续8周,
