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1、1,护理查房,重症医学科,2,主要内容,护理措施与评价,3,病例介绍,患者姓名：杨某 性别：女 年龄：25岁 主诉：发热、咽痛、头晕头疼5天，呕吐5次，腹泻1次 现病史：入院前5天，患者无明显诱因出现发热，伴畏寒、寒战、咽痛、头晕头疼、间断呕吐等症状，于2013-6-22收入呼吸内科。因6月25日出现呼吸急促、腹部疼痛、高热、血压低，头晕头痛加重由呼吸科转入ICU。 入ICU的处理：立即给予无创呼吸机辅助呼吸，深静脉置管、CVP、ABP监测，根据监测情况给予扩容，去甲肾上腺素维持循环稳定。循环波动较大予患者PICCO监测血流动力血变化。PICCO：提示高心输出量，低外周阻力。目前患者神志清楚，
2、精神差。诉腹部疼痛无其他不适。,4,入ICU体格检查,T：38.4 HR：135次/分 R：44次/分 NBP：83/54mmHg 听诊双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低闻及少许湿罗音 腹部触诊全腹部轻压痛，无肌紧张及反跳痛。 血气分析：PH：7.39 moll/L PO2：64 mmHg PCO2:27mmHg HCO3:14.2 moll/L,5,入ICU 辅助检查,白细胞计数：17.58%109/L， HB:103g/L,，血小板：54109/L，白蛋白：21.2g/l 凝血酶原时间：14.3秒，纤维蛋白原：9.05g/L，活化部分凝血活酶39.7秒 肌酐：59mmol/L，谷草转氨酶：24U
3、/L，谷丙转氨酶：16U/L 留取血培养，痰培养 心超示：左房大，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，肺动脉高压 肺部CT示：双肺感染，少许心包积液，双侧胸腔中等量积液,6,诊断及治疗,入院诊断： 重症肺炎：呼吸衰竭 感染性休克 目前治疗：予抗生素抗感染，抑酸、化痰、保肝、维持内环境稳定等对症支持治疗。,7,知识回顾,1、休克、休克的血流动力学分型 2、感染性休克 3、感染性休克的常见病因临床表现及其并发症,8,知识回顾,休克定义：休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤感染、过敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官机能代谢紊乱和结构损害的复杂的全身性病理过
4、程。 休克血流动力学分型：,9,感染性休克,定义：是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺需缺氧、代谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征。 临床表现 感染的表现 + 组织灌注不足的表现,我是主要病因哦,10,感染性休克,并发症： 1、肺部并发症：急性呼吸窘迫综合症，进行性呼吸困难，低氧血症 2、肾功能：少尿，无尿电解质紊乱 3、肝功能：黄疸或是肝功能不全，肝性脑病 4、胃肠道：粘膜糜烂，溃疡出血消化吸收障碍 5、心功能：心肌收缩力下降，心输出量下降、低血压 6、 凝血系统：血小板进行性下降，凝血时间凝血酶原时间，部分凝血酶时间延长导致出血倾,11,主要内
5、容,护理措施与评价,12,病史演变呼吸系统,13,病史演变血气分析,14,病史演变循环系统,15,病史演变凝血系统,16,病史演变感染指标变化趋势图,17,病史演变肝功变化趋势图,18,病史演变,6-26请普外科会诊不考虑急腹诊 6-27普外科及妇科会诊不考虑急腹诊及妇科急诊 诊断性腹腔穿刺无异常 7-10转呼吸内科 7-20出院,19,主要内容,护理措施与评价,20,护理诊断,有出血的危险,气体交换受损,清理呼吸道无效,体温过高,组织灌注不足,首优问题,水电解质紊乱,21,护理诊断,知识缺乏,睡眠形态改变,舒适的改变,语言沟通障碍,营养失调,中优问题,有皮肤受损的危险,22,其他护理诊断,1
6、、有误吸的危险 2、有发生ICU综合征的可能 3 、恐惧、焦虑 4、有意外拔管的危险,23,主要内容,护理措施与评价,24,首优护理措施,气体交换受损-与微循环障碍、感染性休克所致肺损伤有关 目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在 正常范围 措施： 1、严密观察病人生命体征变化，妥善固定气管插管，保持呼吸道通畅，及时吸痰。 2、做好机械通气的护理 3、定时监测血气变化，调整呼吸机相关参数。 4、病人休克纠正后，床头抬高30。 5、遵医嘱合理应用抗生素，以改善肺部感染情况,25,首优护理措施,组织灌注不足-外周阻力下降有效循环血量减少有关。 目标：病人体液维持平衡，生命体
7、征稳定，尿量正常 措施： 1、迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时监测CVP变化。 2、密切观察神志、生命体征、面色、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化。 3、合理调整补液速度，准确记录每小时尿量，评估组织灌注及肾功能情况 4、动态监测尿量及尿比重 5、患者末梢循环差，血压低，注意保暖。 6、注意使用血管活性药的注意事项,26,首优护理措施,清理呼吸道无效-与气管插管，呼吸机辅助呼吸、 咳痰无 有关 目标：病人能进行有效的咳嗽、咳痰，呼吸道通畅 措施： 1、 Q2h翻身拍背吸痰，鼓励病人咳嗽 2、观察病人呼吸形态，听诊双肺呼吸音， 保持呼吸道通畅 3.做好气道的温化和湿化、按
8、需吸痰。,27,首优护理措施,体温过高-与疾病本身及感染有关 目标: 体温维持在正常范围 措施： 1. 监测体温每4小时一次，密切观察其变化 2、高热时给予物理降温，必要时遵医嘱药物降温 3、注意保持病室的温度和湿度，及时更换汗液浸湿的衣被，做好皮 肤护理，保持床单位清洁干燥 4、遵医嘱合理应用抗生素,28,首优护理措施,水电解质酸碱平衡紊乱-与感染、休克有关 目标：生化指标正常 措施：1、严密监测心率（律）变化，持续心电监护 2、Q12h监测血电解质及血气变化 3、按医嘱补充氯化钾，维持酸碱平衡 4、观察呼吸频率节律的变化，准确记录24小时出入量,29,感染性休克在ICU的重点观察及护理,感
9、染性休克的血流动力学变化特点是什么？ 护理工作中应该如何做好气道管理及促进病人的肺复张？ 护理工作中如何减少血压波动维持血流动力学稳定？ 患者凝血功能差血小板低我们应该观察内容有那些？输入血液制品的注意事项？ 如何对病人进行心理护理 如何给病人进行康复训练,30,血流动力学变化特点,血流动力学改变：低血容量、高心排血量、心肌功能抑制、周围血管舒张,31,气道管理及促进病人的肺复张,32,气道管理及促进病人的肺复张,VAP的预防：,角度显示,33,气道管理及促进病人的肺复张,肺不张的预防,34,维持血流动力学稳定,交班重点写明配置的方法及浓度 根据PICCO提供的数据调整血管活性药物的用量 查看
10、深静脉的管路 血管活性药物管理 双泵换药，换药方法递增递减法 测量CVP 血流动力学不稳定时翻身的注意事项,35,36,37,38,血液系统,病人的意识瞳孔变化 减少穿刺 观察穿刺点有无出血、皮下出血的情况 病人有肺动脉高压输液的速度早40滴/min 输入大量血液制品后应测量CVP 血小板输入的注意事项 观察病人无输血反应及其他不适 输注半小时后复测病人血常规及凝血,39,心理护理,做好入室宣教 接班时介绍自己询问及关心病人讲解今天的天气变化等 插管后病人无法口述使用常见不适及问题让病人指出，解决病人的不适及担忧 给病人讲解所有检测治疗手段的必要性 以及使用小剂量吗啡泵入减轻病人的不适 做操作时给病人解释，晚上操作集中保证病人足够的休息，关灯 整理病人的头发及保护病人的隐私,40,康复训练,被动运动 床上做到床旁做 从坐到站立 从站到走 生活自理 教会家属,41,评价血常规变化趋势图,42,评价肝功变化趋势图,43,44,主要内容,护理措施与评价,45,评价,患者于7月10转呼吸内科 出室的基本情况： Glages评分15，精神好 T:36.8NBP：121/68mmHgR:16次/分HR：74次/分 生活基本自理，可以下地步行 患者于7月20号出院,46,谢 谢！,
