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1、word 文档可编辑 实践技能病史采集 相关搜索 : 病史, 技能, 采集, 实践 发热 y% T3 B V* A1 S 【病因】 发热的病因通常分为感染性和非感染性两类，耐以感染性更多见。 1、感染性发热 各种病原体，包括细菌、病毒、霉菌、支原体、立克次体、螺旋体和部分 寄生虫等感染引起。 2 非感染性发热 (1 ）组织坏死、 细胞破坏后无菌性坏死物质吸收引起的发热如大面积烧 伤、大手术组织损伤、内出血、巨大血肿、急性溶血及各种恶性肿瘤等。 1 h3 O _4 Y. a$ o+ Z0 J s# b (2) 风湿病、结缔组织病等所致的抗原抗体反应。 (3) 产热过多或散热障碍如甲状腺功能亢进症
2、、大量失水等。 (4) 体温调节中枢功能异常的中枢性发热如中暑、脑溢血、脑外伤等。 (5 ）自主神经功能紊乱影响正常体温调节，可产生功能性发热。 这可见于 两种情况： 感染后低热： 急性传染病或其他细菌、 病毒感染引起的高热痊愈后，可能 会有持续数周的低热， 但需要注意与体内潜在病灶(如结核 ) 活动后新的感染引起 的发热相区别；神经功能性低热：由自主神经功能紊乱所致24 小时内体温 波动范围小，不超过O 5而且腋温、口温、肛温差别不大甚至口温高于 肛温，体力活动后体温不升高或反而下降，有时低热可于每年夏季出现人秋后 自然恢复在长期动态观察中身体状况并无变化。但需要注意一定要除外器质性 低热。
3、 9 1 q6 D5 L4 p% u5 【病史采集】 1、针对发热本身的问诊 (1) 询问发热起病的缓急、病程的长短及起病诱因和加重或缓解的因素： 急性起病， 发热病程少于两周者为急性发热主要由感染引起； 两周以上体温在 38 1以上的高热为长期发热常由感染、肿瘤和结缔组织病引起但仍以感染 为主；体温在 38以下的非生理性发热持续1 个月以卜者称慢性低热，可 能是器质性低热也可能是功能性低热。 (2) 询问热度和发热的特点，即知道热型对诊断和鉴别诊断有帮助。 * 7 H0 i$ m2 k; D 2 伴随症状问诊 (1) 伴有寒战：一次性寒战：即先寒战后发热，发热后不再发生寒战- word 文档
4、可编辑 见于肺炎球菌性肺炎、 输血反应及输液反应； 反复性寒战： 见于疟疾、败血症、 急性胆囊炎、感染性心内膜炎、钩端螺旋体病和某些恶性淋巴瘤。 (2) 伴出血现象： 见于流行性出血热、 某些血液病 ( 如急性白血病、 恶性组 织细胞病、急性再生障碍性贫血)、弥漫性血管内凝血、钩端螺旋体病、炭疽、 鼠疫等。 (3) 伴明显头痛：见于颅内感染、颅内出血等。 (4) 伴有胸痛：常见于肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺脓肿等。在心包炎、心 肌炎、急性心肌梗死时也町有发热伴胸痛， (5) 伴有腹痛：可见于急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性 肾盂肾炎、肠结核、肠系膜淋巴结结核、肝脓肿、急性病毒性肝炎、急
5、性腹膜炎 及腹部肿瘤如恶性淋巴瘤、肝癌、结肠癌等。 (6) 伴有明显的肌肉痛：可见于肌炎、皮肌炎、旋毛虫病、军团菌病、钩 端螺旋体病等。 3 N: o0 h j/ 9 C o2 r: c, j/ # y 【题例 1】 简要病史：患者女性， 25 岁，3 天来发热伴鼻塞。 ) D- B% J) p v b$ 4 q) G 本例患者最可能是上呼吸道感染引起发热，因此病史采集内容如下： ) u4 y, C8 i- ( 一) 现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 1 |: J# l5 S M1 t3 b% n (1) 试表体温多少度，是否持续发热，有无寒战。 8 S H: 0 a% e; C (2) 鼻塞
6、是部分性、交替性、体位性或持续性。 6 _# W 8 a: r7 U9 m F3 2 q (3) 鼻分泌物情况，包括清涕、脓涕和多少量。 + H. i$ f/ h+ g. J7 P; (4) 有无打喷嚏、咳嗽、咽痛。 (5) 发病诱因。 (6) 发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化，以了解患者全身一般情况。 2诊疗经过 7 6 U5 f+ u6 v1 N1 x M1 (1) 是否曾到医院就诊，做过哪些检查。 0 d+ t- A; U7 R) y (2) 曾做过哪些治疗，疗效如何。 ( 二) 相关病史 $ j# k2 s9 I7 s/ x# N7 ?# L1 g( 1药物过敏史。 6 u; |(
7、 U W7 O- z! k) r$ S 2与该病有关的其他病史：既往耳、鼻、喉科病史。 【题例 2】 简要病史：患者男性， 20 岁，3 天来发热伴咽痛。 本例患者最可能是急性化脓性扁桃体炎引起发热，因此病史采集内容如下： ( 一) 现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 (1) 试表体温多少度，是否持续发热，有无寒战。 6 E h$ X. I# ! J (2) 咽痛性质及与吞咽的关系。 . N* G1 |0 Q U, d- p% C ? (3) 发病诱因。 A4 word 文档可编辑 (4) 有无打喷嚏、鼻塞、流清涕、咳嗽、头痛和声嘶。 (5) 发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化，以了解患者全身
8、一般情况。 2诊疗经过 (1) 是否曾到医院就诊，做过哪些检查。 (2) 服用过何种药物，效果如何。 ( 二) 相关病史 1药物过敏史。 $ 7 _, 4 M1 q9 - J! / c* C 2与该病有关的其他病史：既往类似病史，耳、鼻、喉科疾病史。 ( m+ % q i/ Q0 Y- ?, Y 【题例 3】 简要病史：患者女性， 25 岁，3 天来高热伴尿痛。 本例患者最可能是急性泌尿系感染引起发热，因此病史采集内容如下： % P- D c5 B! ( 一) 现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 * e( y5 o + / G9 l* I; h# | (1) 试表体温多少度，是持续还是间断发热，
9、有无寒战。 (2) 尿痛的性质 ( 灼痛、刺痛 )及与排尿时间的关系。有无尿频、尿急和排尿 困难。 8 G4 C$ V, c. # e+ Q# D% ; X (3) 尿的颜色和是否有血尿或混浊状脓尿。 3 |3 b U/ M2 i8 j4 (4) 有无腰痛。 ; Y y j1 J* b , N- |- (5) 可能的发病诱因。 (6) 发病以来饮食、睡眠、大便和体重变化，以了解患者全身一般情况。 # S- b7 H% m8 J) _) w) c 2 诊疗经过 (1) 是否曾到医院就诊，做过哪些检查。 (2) 服用过何种药物，效果如何。 ( 二) 相关病史 1 药物过敏史。 2 与该病有关的其他
10、病史：尿路手术、外伤史、结核病史、妇科病史、 糖尿病或服用 ! l, E$ b1 _/ o0 a* L T$ K) J 免疫抑制剂病史。月经和婚育史及不洁性交史。 【题例 4】 a# P9 y4 Y6 b5 R- ? 简要病史：患者男性， 45 岁，1 个月来发热伴两侧颈部淋巴结肿大。 本例患者最可能是恶性淋巴瘤引起发热，因此病史采集内容如下： ( 一) 现病史 1 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 发热的热度、热型，是否伴寒战。 / Q B! Z8 F* G9 (1) 试表温度多少度，是否持续发热，有无寒战。 (2) 纳差情况：是否厌油腻，每日进食量。 7 6 ( m! ?! |2 H; h:
11、 U6 d. _ h/ I$ O h. W # p 3 r6 lq+ o+ A1 _* l V0 M 3 c* U% Q2 M/ C( E9 z! r 2诊疗经过 (1) 是否曾到医院就诊，做过哪些检查。 $ g B T3 S4 (2) 治疗情况如何。 ( 二) 相关病史 0 m4 j7 P5 b0 I 5 x 1 药物过敏史。 2 与该病有关的其他病史既往肝炎、结核病、肾病史，不洁饮食和 肝炎病人接触史。 【题例 6】 9 h m5 u; B, T% e/ q 2 X 简要病史：患儿男性， 3 岁，3 天来高热伴头痛、呕吐。 本患儿最可能是流行性脑脊髓膜炎引起发热，因此病史采集内容如下： (
12、 一) 现病史 8 I1 W; t9 E$ d: V9 y0 K6 . G2 1 根据主诉及相关鉴别询问 5 a+ z7 e9 2 n$ z4 s (1) 试表体温多少度，是否持续性发热，有无寒战。 , E/ y+ n$ I) (2) 头痛的部位、性质、程度及发生的时间和持续时间， 是否伴意识变化。 , x/ w2 z! 1 y7 A) M (3) 呕吐是否为喷射性， 呕吐是偶发还是频发， 呕吐物性质及是否伴恶心。 (4) 皮肤粘膜有无出血点和紫癜。 0 f/ R1 S/ m9 a i/ _+ v (5) 有无咽痛、咳嗽等上感症状。 ) M2 ; f0 N+ (6) 发病诱因和季节。 5 E, T8 H7 v2 A3 X/ |) ? (7) 发病以来饮食、 睡眠、大小便和体重变化， 以了解患儿全身一般情况。 2 诊疗经过 (1) 是否曾到医院就诊，做过哪些检查。 - F5 C8 o3 X3 (2) 治疗情况如何。 ( 二) 相关病史 # Y% N* X/ s% 1 药物过敏史。 1 A M0 a# . 9 I. A) 2 与该病有关的其他病史：流行病史、结核病史等。
