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1、京珠高速河南信阳“722”特别重大卧铺客车燃烧事故调查报告 2011 年 7 月 22 日 3 时 43 分，京珠高速公路河南省信阳市境内发生一起特别重大卧铺客车燃烧事故，造成 41 人死亡、6 人受伤，直接经济损失 2342.06 万元。 事故发生后，党中央、国务院高度重视，温家宝、张德江、马凯、孟建柱等中央领导同志先后作出重要批示，要求全力抢救伤员，迅速查明事故原因，认真做好善后工作，维护社会稳定。 按照中央领导同志重要批示精神和生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第493 号）等有关法律法规规定，并报请国务院批准，2011 年 8 月 3 日，成立了由国家安全监管总局、监察部、公安
2、部、交通运输部、全国总工会、山东省人民政府、河南省人民政府组成的国务院京珠高速河南信阳“722”特别重大卧铺客车燃烧事故调查组（以下简称事故调查组） 。事故调查组下设技术组、管理组、综合组。同时，聘请了道路交通、安全管理等专业领域的专家组成专家组，委托国家安全监管总局化学品登记中心进行了危险化学品分析测试。邀请最高人民检察院派员参加了事故调查工作。 事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故
3、防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故车辆驾驶人情况。 邹建洲，事故车辆驾驶人，男，46 岁，山东省威海市人。1984 年 4 月 5 日在山东省威海市交警支队初次申领准驾车型为大型货车的机动车驾驶证，1999 年 2 月 4 日增驾取得大型客车准驾资格，现持有准驾车型为 A1A2 的机动车驾驶证，有效期至 2016 年 4 月 5 日，持有道路旅客运输从业资格证书。 孙常芹，事故车辆驾驶人（已在事故中死亡） ，男，38 岁，山东省文登市人。1994 年10 月 1 日取得军队驾驶证，1997 年 11 月 20 日在山东省威海市交警支队换领准驾车型为大型货车的机
4、动车驾驶证，2001 年 12 月 10 日增驾取得大型客车准驾资格，现持有准驾车型为 A1A2 的驾驶证，有效期至 2015 年 9 月 30 日，持有道路旅客运输从业资格证书。 经调查，没有发现邹建洲、孙常芹酒后驾驶迹象，两名驾驶人证照齐全，均在有效期内。 （二）事故车辆情况。 鲁 K08596 号大型卧铺客车，厂牌型号为宇通牌 ZK6129HW 型，核载 35 人，发生事故时实载 47 人。2007 年 4 月 26 日在山东省威海市交警支队办理注册登记，机动车所有人为山东省威海市交通运输集团有限公司（以下简称威海交运集团） ，车辆使用性质为公路客运，检验有效期至 2012 年 4 月。
5、道路客运班线经营行政许可决定书编号为“鲁运客班2008K001 号” ，批准的运营线路为：烟威高速、烟青高速、潍莱高速、青银高速、京福高速、沪瑞高速、京珠高速，沿途无停靠站点。 该车投保了最高保额为 45 万元/座的乘客座保险，保险有效期至 2012 年 5 月 12 日，单次事故最高赔偿限额为 1260 万元；机动车交通事故责任强制保险，每次事故最高赔偿限额 11 万元，保险有效期至 2012 年 5 月 19 日；车损险 50 万元，保险有效期至 2012 年 6月 1 日。 事故车辆的手续、证照齐全，均在有效期内。 （三）事故车辆承包情况。 事故车辆承包人为王恩典，王恩典在向威海交运集团
6、一次性缴纳承包金 40 万元后，获得该车自 2008 年 6 月 4 日至 2012 年 6 月 3 日期间的承包经营权（在承包期间每月还需要向客运公司缴纳承包金 22148 元） 。王恩典委托李刚(已在事故中死亡) 负责该车的经营管理。（四）事故道路情况。 事故现场位于京珠高速公路 938 公里 260 米处，南北方向，双向四车道，东西两侧依次为高速公路护坡、排水沟和树林，道路中央和两侧均设有波形防护栏。事故路段路面平直，东西半幅路均有一条应急车道（其中行车道宽 3.8 米，应急车道宽 3 米，道路中间为 2.9米宽的绿化隔离带） 。事故发生时天气晴好，夜间无照明，路面干燥。 （五）事故相关
7、单位情况。 1.威海交运集团。 该公司为股份有限责任公司，成立于 1998 年，下辖 6 个客运分公司、1 个货运公司和1 个客运汽车站，共有客运车辆 673 辆，货运车辆 42 辆。鲁 K08596 号大客车日常管理由客运二分公司负责。客运二分公司共管理客运车辆 70 台，其中自营车辆 11 台，其他均为承包经营车辆。 2.淄博汇昌石化助剂有限公司（以下简称汇昌公司）和淄博佳泽化工有限公司（以下简称佳泽公司） 。 （1）汇昌公司。 该公司为股份有限责任公司，成立于 1994 年，主要开展偶氮二异庚腈、偶氮二异戊腈的生产销售，安全生产许可证编号为“（鲁）WH 安许可证字（ 2008）03004
8、2 号” ，有效期为 2008 年 5 月 23 日至 2011 年 5 月 22 日，安全生产许可范围包括偶氮二异庚腈、偶氮二异戊腈。2009 年 10 月份后该公司停止生产，主要负责销售。该公司没有运输偶氮二异庚腈的专用车辆和人员，产品运输由公司销售员自行联系负责。该公司此前曾通过火车托运、物流配货站托运等方式运送偶氮二异庚腈。 （2）佳泽公司。 该公司为股份有限责任公司，于 2009 年 11 月份投产，主要从事偶氮二异庚腈、偶氮二异戊腈的生产，安全生产许可证编号为“（鲁）WH 安许可证字（ 2010）030645 号” ，有效期为 2010 年 12 月 21 日至 2013 年 12
9、 月 20 日，安全生产许可范围包括偶氮二异庚腈、偶氮二异戊腈，年产能力 400 吨左右，其中偶氮二异庚腈、偶氮二异戊腈各 200 吨左右。 （3）汇昌公司和佳泽公司之间的关系。 汇昌公司和佳泽公司为两个牌子、一套经营管理人员。汇昌公司本身并不生产偶氮二异庚腈，但该公司是福利企业、可以退税，因此佳泽公司将本公司生产的偶氮二异庚腈等化工产品全部卖给汇昌公司，由汇昌公司负责对外销售，销售前产品存放在佳泽公司仓库内。 3.威海拓展纤维有限公司（以下简称拓展公司） 。 该公司为有限责任公司，成立于 2002 年，2005 年开始生产军工产品。2010 年，该公司取得危险化学品建设项目安全许可意见书 （
10、威安监危化项目审字201001 号） 。经营范围包括生产销售碳纤维原丝、碳纤维复合材料系列产品及相关科研、生产用设备和配件研发，经营本企业自产产品及技术的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料及技术的进口业务。该公司因生产需要，从汇昌公司购进偶氮二异庚腈。 4.湖南株洲化工集团诚信有限公司（以下简称株洲诚信公司） 。 该公司为国有股份制企业，成立于 1958 年，注册资金 9 亿元人民币，年产值近 20 亿元人民币，主要生产烧碱聚乙烯，用于建筑和塑料等行业。该公司因生产需要，从汇昌公司购进偶氮二异庚腈。 （六）事故客车搭载危险化学品的经过。 2011 年 7 月 7 日，汇昌公司与株
11、洲诚信公司签订了总量 2 吨的偶氮二异庚腈销售协议，按照合同约定，货物必须用专用冷藏车运送。7 月 12 日，汇昌公司已用冷藏车向株洲诚信公司运送了总重为 1 吨的第一批货。在株洲诚信公司供应部业务主管王沙再三催促余货的情况下，汇昌公司业务员兼司机张辉于 7 月 19 日通过佳泽公司法定代表人王忠朋，与拓展公司配料室主任苗军壮联系，称需要临时调配借用 200 公斤偶氮二异庚腈。苗军壮同意后，于 7 月 20 日下午，安排配料室副主任吕廷春与公司司机邹福昌驾驶鲁 K70412 号面包车，从公司冷库中提出 10 箱偶氮二异庚腈（每箱 20 公斤，共计 200 公斤） ，并按照张辉的安排送至威海市长
12、峰基础公司院内职工餐厅东南角存放。 7 月 21 日 10 时 17 分许，事故客车管理人李刚安排工人将 10 箱偶氮二异庚腈装至事故客车行李舱内。当事故客车行驶至烟台市黄务附近拉客时，上车乘客在客车行李舱内托运一批海鲜，因担心海鲜箱内的冰块解冻致货物受潮，李刚和司机孙常芹等把在威海装上的 10 箱偶氮二异庚腈从客车行李舱搬至客车舱右后部卫生间内。该卫生间水箱已坏、无法使用，在装入货物后，卫生间门处于锁闭状态。当日下午 16 时左右，张辉联系汇昌公司驾驶人杨立论将另外 5 箱偶氮二异庚腈从佳泽公司仓库提出，由杨立论驾驶面包车将货物运送至青银高速和临淄至齐都公路立交桥下高速路上。当日下午 17
13、时 40 分，事故客车行驶到此地，杨立论将 5 箱偶氮二异庚腈交给张辉，存放在客车舱右后部卫生间外侧旁。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过。 2011 年 7 月 21 日 10 时 7 分，事故客车从威海交运集团客运二分公司停车场出发前往湖南省长沙市，班线全长共计 1773 公里，至事故发生时已行驶 1254 公里，用时 17 小时40 分钟。 车辆发车前报班时，车上只有驾驶员孙常芹、邹建洲和实际管理者李刚等 3 人，且驾驶员邹建洲提供的客运班车驾驶员即时驾驶证明显示不是本车驾驶员，不符合单程800 公里以上线路配备 3 名驾驶员的公司规定。因此，汽车站报班员要求车辆完备相
14、关手续后再报班。但是，该车此后并未按照公司规定采取相关措施，也未再报班就直接出发了。7 月 21 日 10 时 17 分，驾驶员孙常芹将车开到位于威海火车站北 100 米处的威海市长峰基础公司院内，装载 10 箱偶氮二异庚腈和其他乘车人员。11 时 12 分，该车行至威海汽车站安检补票签章处附近停车上客，后经烟威高速离开威海，并沿烟威高速、204 国道、潍莱高速、青银高速、济广高速、日南高速、京珠高速路线方向行驶。下午 17 时 40 分，该车行驶至青银高速和临淄至齐都公路立交桥时，装载另外 5 箱偶氮二异庚腈。车辆行驶过程中，在沿途多地上下旅客、装卸货物，在山东省邹平县境内开始超员，最后一次
15、上客是在山东省菏泽市。 7 月 21 日 23 时 27 分，事故客车从日南高速公路豫鲁收费站进入河南省境内。7 月 22日 3 时 10 分，事故客车在京珠高速公路确山服务区停车，车辆换由邹建洲驾驶。3 时 43分，当事故客车（实载 47 人）行驶至京珠高速公路河南省信阳市境内 938 公里 115 米处时，突然发生爆燃，客车继续前行 145 米至京珠高速公路 938 公里 260 米处，与道路中央隔离护栏刮蹭碰撞后停车，共造成 41 人死亡、6 人受伤，客车严重烧毁，直接经济损失2342.06 万元。 （二）事故应急处置情况。 7 月 22 日凌晨 3 时 45 分，河南省信阳市公安局 1
16、10 接到事故报警后，指派高速交警、消防、派出所等警力迅速出警，并通知 120 急救中心等相关部门立即赶赴现场，全力做好车辆灭火、伤员救治、现场勘查、交通疏导和秩序维护等工作。河南省信阳市接到事故报告后，立即启动应急救援预案。4 时 36 分，6 名伤员全部被救离现场，并被送至信阳市中心医院紧急救治；当日 14 时，41 名遇难者遗体全部被送至信阳市金山殡仪馆妥善安置。 事故发生后，国家安全监管总局、公安部、交通运输部组成联合工作组，于当日赶到事故现场，指导事故应急救援工作，协调地方政府做好善后事宜。山东省、河南省人民政府及相关部门积极做好遇难人员家属及受伤人员救治工作，善后处理工作平稳有序。 三、事故原因和性质 （一）直接原因。 鲁 K08596 号大型卧铺客车违规运输 15 箱共 300 公斤危险化学品偶氮二异庚腈并堆放在客车舱后部，偶氮二异庚腈在挤压、摩擦、发动机放热等综合因素作用下受热分解并发生爆燃。 （二）间接原因。 1.威海交运集团及其客运二分公司、威海汽车站客运安全管理混乱。 （1）威海交运集团
