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1、1,合理用药,仪陇县妇幼保健院 医务科、药剂科,2,一、临床抗菌药物的合理应用,3,抗生素选择时需考虑的因素,药物,感染部位浓度,对细菌MIC,结果,微生物学 抗菌机制 抗菌谱,药代动力学 吸收、分布、代谢、排泄 给药方案,药效学 时间/浓度依赖型 杀菌剂/抑菌剂 组织渗透 抗菌时效,临床效果 细菌清除 患者依从性 耐受性 耐药产生,4,优化抗菌治疗的重要理论依据是抗菌药物药动学/药效学（PK/PD）的研究成果。,5,药动学定义：在经典的药理学中的定义是机体对药物的作用（What the body does to the drug）即药物体内过程，A.D.M.E。决定着药物在血清、体液和组织中
2、浓度随时间的变化过程。 药动学参数：通过血药浓度-时间曲线可计算出AUC、Cmax、Tmax、Vd、CL及t1/2等PK参数，对新药开发、制订抗生素的临床治疗方案，并为新药人体生物利用度、生物等效性测定，个体与群体药代动力学轮廓提供了十分有益的资料。,抗菌药物的药代动力学,6,评价抗菌药物治疗作用的PK参数,Cmax mg/L：最高血药浓度（maximum plasma concentration） tmax h：给药后达到最高血药浓度的时间，简称达峰时间（time after doing at which maximum plasma concentration is reached） T1
3、/2 h：药物的消除半衰期，简称半衰期（elimination half life of drug） AUC mgh/L：药时曲线下面积（area under the plasma concentration time curve） Vd L：表观分布容积（apparent volume of distribution）,7,PK parameters,时间,（g/mL）,Cmax,BC,Tmax,AUC,血药浓度,8,Vd表观分布容积,体内的药物按血浆浓度分布时，所需体液的理论容积。 是药物的特征参数，对某一具体药物而言，Vd是个确定的值。 不具有直接的生理意义，不涉及真正的容积。 例：某药
4、物 iv 1g，Cmax 100mg/L,9,例：伊曲康唑 Vd700L，血浆蛋白结合率99.8%,10,抗菌药物的药效动力学(PD)参数 药效学定义是药物对机体的作用(What the drug does to the body)，着重于研究剂量与药理效应作用关系，即药物对机体的生理、生化及病理生理等功能影响。也就是药物的作用机制以及药物浓度与药物效果、药物毒性的关系。 抗生素的药效学包括体内外MIC、MBC、MPC、Sub-MIC、PAE、PALE以及体内的ED50 与LD50/ED50（TI）等。,11,评价抗菌药物治疗作用的PD参数,MIC mg/L：最低抑菌浓度(minimal in
5、hibitory concentration) MIC50, MIC90, MIC mode, MIC range MBC mg/L：最低杀菌浓度(minimal bactericidal concentration) MBC50, MBC90, Killing effect, Killing Curve MPC mg/L：防突变浓度（mutant prevention concentration） MSW, 突变选择窗(mutant selection window)，即MIC与MPC之间的浓度范围,12,最低抑菌浓度(MIC)测定是将细菌与系列稀释的抗菌药物共同孵育1824h，观察能抑制细
6、菌生长的最低浓度。 最低杀菌浓度(MBC)则是在此条件下，使受试菌99.9%被杀灭的最低药物浓度。MBC测定需要进行菌落计数。,13,14,细菌 延迟期（速度） 计数 杀菌期（持续时间） 恢复再生长期,杀菌曲线,药物作用时间,15,3种抗菌药物对铜绿假单胞菌的杀菌曲线,16,通过杀菌曲线可以发现，在低于MIC值时，杀菌曲线斜率为正值，随着药物浓度的增加，斜率逐渐减小；当抗生素浓度为MIC时，杀菌曲线有两种情况，一为曲线斜率呈负值，另一为曲线近水平状，表明前者有杀菌作用，为杀菌剂，而后者则只是具有抑菌作用，为抑菌剂。,17,抗生素后效应（postantibiotic effects， PAE）系
7、指细菌与抗菌药物短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应，是抗菌药物对其作用靶细菌特有的效应。 PAE的机理可能因药物清除后，药物在细菌靶位仍长时间结合，而致细菌非致死性损伤、恢复再生长时间延迟所致。,抗生素后效应（PAE）,18,PAE更新了传统的认为抗菌药物血药浓度 必须高于MIC水平的给药模式,替卡西林、亚胺培南、环丙沙星对金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌的PAE,19,评价抗菌药物PK/PD相关参数,AUC/MIC(AUIC)：药时曲线下面积与MIC90之比值 Cmax/MIC：最高血浓度与MIC90之比值 TimeMIC(TMIC) （1）time above MIC(h)
8、：超过MIC90的浓度维持时间，用小时表示 （2）timeMIC(%)：超过MIC90浓度维持时间占给药间隔时间的百分率（%）,20,根据抗菌药物PK，PD特点，抗菌药物大致可分为两大类,浓度依赖性抗菌药物 concentration dependent antimicrobial agents 时间依赖性抗菌药物 time dependent antimicrobial agents,21,22,一. 为什么要合理应用抗菌药物 抗菌药物是临床上用于治疗感染性疾病不可缺少的药物，也是应用最广泛的一类药物。文献报道，我国使用抗菌药物门诊病人比例为53.1%，而住院病人比例高达70%以上。,23,
9、总体评价是： 1.抗菌药物在临床上治疗感染性疾病发挥了非常重要的作用。 2.由于抗菌药物的广泛应用，临床上不合理应用和滥用现象也十分严重，目前在临床上抗生素治疗性用药的滥用比例占40%，预防性的滥用药的比例占50% 以上。,24,抗菌药物不合理应用的情况有： (1)病毒感染； (2)病因或发热原因不明； (3)局部应用； (4)抗菌药物剂量过大或过小以及疗程过短或过长； (5)常规使用广谱抗菌药物和新上市的药物。,25,这些不合理应用和滥用而导致了： 细菌对抗菌药物的敏感性下降，疗效差； 药源性疾病日趋增多； 耐药菌株增多，耐药性增加； 将最终导致“无药可用”。,26,目前抗菌药物的发展速度、
10、品种、产量及销售量均处于所有药品中的第一位 发展速度、品种 1907年发现磺胺药物，1929年发现青霉素G 生物来源天然的抗生素衍生物9000种 人工化学半合成的抗菌药衍生物10万多种 每年以200-300种速度递增 临床实际应用的抗菌药只有200多种,27,年产量 70年代年产量1.2万吨，80年代年产量2.5万吨 90年代年产量4-5万吨，2000年产量7万吨 年销售量 1982年世界药品销售800亿美元，其中抗菌药为110亿美元，占12.5%。 2000年世界药品销售2700亿美元，其中抗菌药为405亿美元，占15%。,28,二、抗菌药物合理应用的目的 1.发挥抗菌药物应有的疗效。 2.
11、安全用药，减少和避免药物的不良反应产 生，特别是毒性作用的产生。 3.减少抗菌药物耐药株及耐药性的产生。,29,三、抗菌药物临床合理应用的基本原则 1.正确的病原学诊断是抗菌药物合理应用的基 础，严格掌握用药的指征。 诊断对于病人和医生都非常重要，首先要分 清是否为细菌感染，至少要有80%以上的把握 认为是细菌感染，才能是抗菌药物的适应症。,30,2.分析致病菌并根据其敏感度选药（对因下药） (1)掌握不同抗菌药物的抗菌谱 如青霉素G (2)熟悉细菌对药物产生耐药性变迁情况 青霉素G对耐药金葡菌无效； 溶血性链球菌对庆大霉素耐药；,31,大肠杆菌对氨苄西林耐药率巳达60%以上； 在我国大肠杆菌
12、对环丙沙星的耐药性巳达到 60%，而国外在5%以下。 (3)细菌药敏试验,32,3.熟悉药物的抗菌活性、药动学特点选择用药 成功的抗菌药治疗必须了解抗菌药物的 抗菌活性及药代药动学特点和规律， 从而建立最佳的给药方案。,33,(1)抗菌药物是杀菌药还是抑菌药，药物 对繁殖期，静止期的作用。 (2)抗菌药物的吸收、分布、排泄等药动 学特点。血脑屏障，细胞内外的分布。,34,(3)泌尿系统感染：氨基苷类、头孢菌素类、喹 诺酮类； (4)前列腺炎：喹诺酮类、大环内酯类； (5)肝胆浓度较高的药物：大环内酯类、喹诺酮类、头孢菌素类(头孢哌酮、头孢曲松)。,35,4.正确设定剂量和给药方案 药物剂量太小
13、，给药间隔太长，疗程太短， 给药途径不当，均可导致治疗的失败。,36,(1)用药量：用药量的原则是要保证血液和组织 达到有效杀菌或抑菌浓度而又不引起明显的毒性反应。 氨基甙类药、喹诺酮类药具有浓度依赖性，加大剂量可提高抗菌活性。 -内酰胺类抗菌药物 不具有浓度依赖性， 杀菌作用具有全和无的关系。,37,(2)给药方案 给药途径：对轻度感染口服给药，中、重度感染最好选用静脉给药；提倡先用口服给药途径。病情允许时，抗菌药物应该由静脉给药转换为口服给药。,38,给药体积： 多数抗菌药物应加入100-200ml液体中。 氯霉素、林可霉素、万古霉素+250ml， 红霉素+500ml。,39,给药次数 应
14、根据药物的血浆t1/2 及抗菌活性而定。 -内酰胺类抗菌药物t1/2短于2h以内，杀菌作用呈时间依赖性，给药时间越长，疗效越好，最好6-8h给药一次。 氨基甙类、喹诺酮类t1/2长 ，每天给药一次。,40,给药疗程 给药疗程要适当，过早停药易引起感染复发。 一般感染：体温恢复正常或症状消失后，再用药1-2天可停药； 严重感染：体温恢复正常或症状消失后，再用药3-4天可停药。,41,5.按照患者的生理、病理状态、免疫状态合理用药 (1)新生儿用药 血浆蛋白结合能力低，血浆药物游离浓度比儿 童、成人高，禁用磺胺药物，易引起核黄疸。 肝药酶功能不足，氯霉素代谢障碍，引起灰婴综合症。呋喃类易引起溶血应
15、禁用。,42,(2)老年人用药 老年人血浆蛋白比年轻人低，血中药物游离多； 肾功能减退，药物排泄慢，注意调整剂量和用药 间隔。 (3)孕妇应禁用四环素、氯霉素、氨基苷类、氟 喹诺酮类、磺胺类药。,43,（4）免疫缺陷患者用药 免疫缺陷患者易致感染，而且对药物的敏感性低 ，耐药率高，患者多数为混合性感染，病情发展 快。 应用抗菌药的原则是：广谱、杀菌、高效、低毒 抗菌药，剂量充足，持续给药，联合用药。,44,6.避免局部用药、病毒性感染的用药及预防用药 (1)应尽量避免局部应用抗菌素； 严格控制皮肤、粘膜局部应用抗菌药物，减少细菌耐药性的产生。 (2)病毒性感染用抗菌药物无效，不宜应用;,45,
16、(3)严格掌握抗菌药物的预防用药 临床有很多情况用抗菌药物来预防感染 术后预防感染； 闭塞性脉管炎患者，因截肢或外伤导致的气 性坏疽； 预防流行性脑膜炎、结核病、疟疾或破伤风； 预防风湿热复发或风湿病。,46,7.抗菌素菌药的联合应用 联合用药的目的： (1)发挥药物的协同抗菌作用以提高疗效； (2)延迟和减少耐药菌的出现； (3)扩大抗菌范围； (4)减少个别药的剂量； (5)减少毒副反应。,47,联合用药的指征： (1)严重感染而致病菌未明确的，先行联合用药治疗。其目的是，扩大抗菌范围，待明确诊断后调整用药。 (2)单一药物不能控制严重混合性感染，如肠穿孔性腹膜炎。,48,(3)单一药物不能控制的心内膜炎或败血症。 (4)长期用药有可能产生耐药性者，如抗结核药 (5)感染部位抗菌药物不能渗透者，结核性脑膜 炎等,49,联合用药可能产生的结果： (1)无关：两药各自发挥其疗效，无协同作用。(1+1=1) (2)相加：指等效剂量时两药合用的效应等于各药齐量的双倍效应。(1+1=2) (3
