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1、第二十二章 口腔、颌面外科手术的麻醉,口腔颌面外科包括除眼科、耳鼻喉科以外的颌面部及口腔内需要用手术治疗的全部疾病，其中主要为先天性畸形整形术、肿瘤切除术及外伤修复术。,先天性唇裂、腭裂患儿，由于口、鼻腔相通，致使吸吮、进食障碍，患儿常有不同程度的营养不良和贫血。此类患儿还常并发先天性心脏病，心功能也较差。其先天性心脏病的发生率高达3%7%，并以单纯的房间隔和室间隔缺损为常见。伴先天性畸形综合征的小儿在全身多处均可发现畸形，例如，Apert综合征有突眼、眶距增宽、腭裂以及心、脑、肾等畸形；Patau综合征有脑水肿、唇腭裂、小颌、多指等畸形。而体内重要脏器代偿功能的减退均可使得这些小儿对手术麻醉
2、的耐受力大大降低。 双侧颞颌关节强直病人，可因长期不能开口或开口困难，造成进食障碍，使全身营养状态低下，机体抵抗力降低，口腔卫生也差。,口腔颌面外科病人的解剖及生理改变,口腔肿瘤病人，如肿瘤侵袭到咽、软腭、口底和翼腭韧带，不仅张口困难，也阻塞咽部，使气管插管难以施行，且常伴有低氧血症。而据上海第二医科大学口腔颌面外科统计，我国1751例口腔恶性肿瘤病例中，60岁以上病人也几乎接近30%；另外，该部门提供的资料显示，在607例老年口腔颌面外科病例中，恶性肿瘤病人已达到57%的半数以上比例。因年龄增长，老年人全身各器官的生理功能发生退行性变化，加上长期吸烟、饮酒、感染和精神压力等外界不良因素的影响
3、，老年人常会伴有诸如高血压、慢性阻塞性肺病、心肌缺血或梗死、心律失常、心力衰竭以及水电解质紊乱和酸碱平衡失调等内科合并症。另外，由于肝、肾血流量下降和脏器功能衰退，麻醉期老年人体内药物的生物转化和排泄也将发生改变。所有这些因素均可使得老年病人对手术麻醉耐受力显著降低，围术期易有心、肺、脑、肾等意外发生。因此，积极控制内科合并症、使生理功能调节至较佳状态，对提高老年病人的手术麻醉耐受力至关重要。,口腔及颌面部外伤如波及软腭、咽旁、舌根及舌底，不仅组织肿胀使咽部变窄，也极易形成血肿阻塞咽部；上或下颌骨骨折的变形移位，可引起脱位性窒息；如口腔内有大量积血及分泌物，还易发生误吸窒息。 舌体、舌根、口底
4、、软腭、会厌和颌面部等处肿瘤的占位、组织浸润和粘连固定，可造成气道部分阻塞、通气面罩漏气、喉镜放置困难、声门暴露不佳、视线被阻挡等。当肿瘤侵犯颞下颌关节、翼腭窝、咬肌、颞肌时，可引起张口困难。当肿瘤破坏骨组织时，可造成牙齿松动或病理性颌骨骨折。部分已接受过手术治疗的肿瘤复发病人，前次手术后可遗留下口腔、咽喉、颌面部组织缺损、移位以及疤痕粘连挛缩等畸形改变。多次接受放射照光治疗的病人，还会出现咽喉组织广泛粘连固定等。在老年口腔颌面肿瘤病人中，对于气道困难所带来的围术期风险，麻醉医师尤须予以高度重视,颌-胸、颌-颈粘连病人，头颈部呈固定状态，使头部极度前屈，喉头明显移位，气管也随粘连瘢痕移向左侧或
5、右侧，使病人不能仰头，也无法行气管造口。口周瘢痕挛缩病人，使口裂极度变小，病人根本无法张口，喉镜与气管导管难以进入口腔。 腮腺肿瘤病人，因顾虑手术可能使面部神经麻痹，心理负担沉重，精神十分紧张，很容易发生麻醉意外。,Pierre-Robin、Treacher - Colling和Coldenhar综合征病人，均为小下颌，舌体位于较小的下颌腔内，而前两种综合征病人还伴有腭裂与先天性心脏病，不仅使气管插管困难，而且此类患者的智力均迟钝，难以使其合作，机体抵抗力也低下，对手术与麻醉的耐受性很差，极易发生麻醉意外。,口腔颌面外科手术时间较长，需要麻醉医师与麻醉机远离手术部位。在这种情况下如何监测病人生
6、命体征，确保气道通畅，使气管导管妥为固定，而不致影响手术操作，手术后保持气道通畅，在苏醒过程中避免伤口不被呕吐物污染等，都必须逐一妥善解决，否则不仅手术无法施行，病人生命安全也难以保证。,口腔颌面外科手术的特点,为确保气道通畅应行气管插管，必要时行气管造口。 采用气管导管延长管使麻醉机远离手术区。 应根据手术部位选择插管途径。,针对病人及手术特点进行的麻醉处理,对口腔内手术及需手术野清晰的手术. 应行控制性降压。 为能使病人术后及时清醒，应避免使用过深的吸入麻醉及作用时间较长的地西泮及氟哌利多类药。 为防止伤口污染，应积极防治术后恶心和呕吐。,麻醉选择 有局部麻醉和全身麻醉两大类，可根据病人情
7、况、手术要求以及术者的经验选用。 常用麻醉方法 局部浸润、区域阻滞及神经阻滞麻醉。,口腔颌面外科手术的麻醉选择及常用麻醉方法,基础麻醉 通过给麻醉药或辅助麻醉药使病人意识丧失，即为基础麻醉。基础麻醉常用于小儿短小手术及某些精神极度紧张的成年人作为麻醉前给药。常用的基础麻醉药有氯胺酮、氟哌合剂（氟哌利多5 mg+哌替啶100 mg）、咪达唑仑等。,吸入性全身麻醉 目前常用的吸入麻醉药有安氟醚、异氟醚、七氟醚等。 麻醉诱导及插管：开口困难及气管插管困难者，宜尽量选用不抑制呼吸的麻醉药进行麻醉诱导，在浅麻醉下配合咽喉、气管粘膜表面麻醉插管。,麻醉维持：无论采用何种方法诱导插管，当行气管内插管后，即可
8、吸入1.5%3%安氟醚或0.2%2%异氟醚维持麻醉，术中根据病人血压、心率、肌松等情况调整吸入麻醉药浓度。,静脉复合麻醉 常用的静脉麻醉药有地西泮、咪达唑仑、异丙酚、依托咪酯及芬太尼等。,麻醉期间病人管理与麻醉后处理,麻醉期间病人管理 确保呼吸道通畅。 维持满意通气量。 循环管理 确保静脉径路通畅：麻醉期间确保静脉路通畅对及时进行输血、输液及给药皆很重要。 行维持、补充及载体输液 维持良好血压水平及脉率,气道管理 口腔颌面部手术后，可因舌后坠、咽喉部肿胀、伤口渗血出血、血肿压迫等致上呼吸道急性梗阻窒息。 因此应尽早使病人苏醒，拔管后使病人自理呼吸道，否则在病人未清醒前拔管很易发生气道梗阻。,麻
9、醉后病人处理,拔管条件介绍如下： 完全清醒，示意能理解问话。 通气量正常。 SpO2达96%的水平（吸空气时）。 肌张力恢复正常，呼吸平稳。 口腔，气道分泌物吸干净了。,确保病人处于镇静、镇痛状态 术后病人躁动往往是由于疼痛或膀胱胀满所引起，而氯胺酮类药本身术后也易出现躁动。 良好的术后镇痛可以减低创伤应激反应及对免疫功能的抑制，对减少术后感染和癌瘤扩散有积极作用。,努力防治术后恶心呕吐 术后恶心呕吐可能是麻醉药的不良反应，也可能是分泌物、血液或手术创伤对咽喉部的刺激，氟哌利多有良好镇吐作用，可适当应用。,治疗术后并发症 鼻咽腔粘膜损伤出血： 此种情况较常见，主要是因采用经鼻腔插管时，选择的导
10、管太粗、质地坚硬，病人鼻腔太窄小，凝血功能异常及插管时用力过猛等原因致成。,鼻咽腔粘膜大片坏死脱落： 主要因经鼻插管使用过粗导管，尤其是当手术时间长、术中长时间低血压，一旦遇此情况，应请耳鼻喉科医师会诊治疗。,咽喉水肿： 主要因气管插管过粗、插管时动作粗暴以及口腔内手术造成。病人表现咽喉部疼痛、声音嘶哑、呼吸及吞咽困难，严重者可发生窒息。遇此情况可静注氟美松1020mg治疗，并给抗生素防治感染。对严重呼吸困难者，可行气管造口。,术后上颌窦炎： 是经鼻插管的并发症之一，与导管过粗及鼻腔粘膜损伤有关。主要表现为术后数日病人脸痛，鼻闷胀感，鼻腔流脓性分泌物，全身发热，X线片可显示上颌窦炎影像。遇此情况应按急性鼻窦炎治疗。 经鼻插管由于鼻腔、气管粘膜损伤，可使鼻腔内细菌进入血中引起菌血症。因此，插管前应将鼻腔充分消毒，并滴麻黄碱使鼻腔粘膜血管收缩，以减少出血及损伤。,基本教材和参考书,临床麻醉学第2版 徐启明 人民卫生出版社； 现代麻醉学第三版 庄心良，曾因明，陈伯銮主编； Anesthesiology Miller主编。,THANK YOU,
