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1、1,糖尿病与手术,2,一、概述 二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响 四、术前评估 五、术中处理 六、术后监护,3,概 述,5,糖尿病患者 糖尿病患者外科事件 面对糖尿病患者进行的外科手术,糖尿病,外科手术,6,手术 糖尿病,?,7,二、手术对糖尿病的影响,(一)应激状态,8,机体对疾病的应激反应,循环中应激激素水平增高,拮抗胰岛素作用 (儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等),分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速, 血 糖 胰 岛 素, FFA、酮体、 乳酸,免疫功能异常,细胞损伤/凋亡 炎症 组织破坏 酸中毒 梗死/缺血,延长住院时间、死亡, ROS, 转录因子, 细胞因子
2、及介质,感染扩散,9,(二)代谢率升高,应激时代谢率增加,择期手术代谢率增加1015,有感染者可增加2045,能量消耗过多 手术、麻醉、禁食状态下,体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备,易导致能量供给不足,酮症发生率,10,血糖波动 诱发糖尿病急性并发症 麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重,(三)加重糖尿病并容使病情恶化,11,(四)手术类型对血糖的影响,使血糖明显增高、INS需要量增高的手术 胸、腹腔手术 甲状腺切除 骨折开放复位 胰腺手术 合并严重感染 大手术使血糖上升38-82mg/dl(2.05-4.55mmol/l)中、小手
3、术血糖上升20mg/dl(1.11mmol/l),12,(四)手术类型对血糖的影响,使血糖明显降低、INS需要量减少的手术 脑垂体切除 肾上腺手术 切除感染脏器 截除坏疽肢体 脓肿切开引流,13,(四)手术类型对血糖的影响,对血糖影响不明显的手术 消化道外、不影响进食的中、小手术 疝修补 乳房切除 大隐静脉剥离术 各种介入治疗(手术时间在2小时内),14,(五)麻醉方式对血糖的影响,全麻对血糖影响较大,可使血糖增高10-50mg/dl(0.55-2.77mmol/l) 局麻、脊髓麻醉、硬膜外麻醉对血糖影响小,15,糖尿病 手术,?,16,三、糖尿病对手术的影响,糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白
4、细胞总数及中性粒细胞升高,易与急腹症混淆老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显,因而可能延误诊断治疗;,17,糖尿病增加手术死亡率 糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍。 突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者,使: 麻醉意外增加 组织修复能力减弱,吻合口或切口不愈合 免疫功能下降和感染(全身、局部),三、糖尿病对手术的影响,18,糖尿病患者接受手术,血糖控制不 良会导致 代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗力减低、组织修复能力差 手术复杂性增加、并发症多、风险大 住院期延长、死亡率高,三、糖尿病对手术的影响,19,三、糖尿病对手术的影响,物质代谢紊乱及纤维母细胞功能低下等原因,手术切口及
5、内脏缝合创面愈合能力下降,术后容易发生内脏吻合瘘及手术切口裂开;,20,三、糖尿病对手术的影响,低血糖的危险性 糖尿病患者可以因为年老体弱、应用受体阻滞剂、麻醉药物等使低血糖时儿茶酚胺释放现象如心慌、手抖、出汗不明显而进入神经低血糖,可导致严重后果。,21,糖尿病对手术的影响,病程长、平时血糖控制不佳、老年患者 合并心脑肾等各种慢性并发症 手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖 增加术后感染机会: 糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低 抗菌能力减弱 局部血循环差 血糖高本身是细菌繁殖的培养基 糖代谢异常带来蛋白质分解增加 胶原合成减少,增加患者围手术期的死亡率2倍!,糖尿病术后感染率是非
6、糖尿病人的10倍 !,增加术后伤口愈合的难度,22,如何保障糖尿病患者 手术治疗的安全性?,23,24,术前评估,25,术前评估,术后感染、伤口不愈、心血管死亡与术前几天的血糖相关,也与身体基础状态有关。 术前对健康状况和血糖控制做全面评估。 糖尿病患者麻醉和手术成功的关键。,26,术前评估,影像学 肺功能 血气分析,气道 评估,27,术前评估,心电图 Holter 心脏彩超 血压 心肌酶,28,术前评估,尿常规 尿MA 彩超 肾功能 双肾ECT,29,术前评估,粪常规+OB 腹部彩超 内镜,30,术前评估,心理评估 安慰 解惑,31,术前评估,如受体阻滞剂、抗高血压药、利尿剂、抗凝血药,糖尿
7、病患者还会因使用糖皮质激素、噻嗪类利尿剂和避孕药而使血糖增高。同时,甲亢、肥胖、妊娠甚至紧张都会影响血糖控制。,32,术前处理,(一)一般原则 需要与手术医师、麻醉医师、内科医师协同 病人:年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果 手术:手术类别、麻醉方式等 制订合理手术治疗方案(术前、术中和术后),33,术前处理,(二)手术类别 小型手术(如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等)0.51小时完成,局部麻醉,不需禁食,无菌手术 中、大型手术(如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等)1小时以上,椎管或全身麻醉,需禁食,胃肠道或非无菌手术,34,术前处理,(三)血糖控制1控制血糖的目的 不
8、影响脂肪、蛋白质代谢 不影响白细胞吞噬能力,减少感染发生率 有利于伤口愈合 控制在肾糖阈内,减少水和电解质丢失 麻醉和术中用药时不引起低血糖,35,术前处理,(三)血糖控制-个体化2血糖控制水平 择期手术:血糖控制在8.5mmol/L左右(FPG7, 2hPG10mmol/L) 眼科手术:血糖控制在更接近正常的水平,即5.8-6.7mmol/L,36,急诊手术: (1)有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正, (2)生命体征稳定血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术 (3)诱因不能去除致血糖难以控制者,于术中应用胰岛素和密切监测血糖 (4)直接影响血糖水平的手术(如涉及内分泌腺体或功能
9、)更需密切监测血糖,37,(四)术前降糖方案的选择,1.原口服降糖药不需变更者 2型糖尿病病人 病程短,病情轻,无糖尿病急、慢性并发症 单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗,空腹血糖在8.3mmol/L以下 手术类别为小型手术,38,(四)术前降糖方案的选择,* 处理 a.术前3天停用长效口服降糖药(如达美康缓释片等) b.改用短效或中效的口服降糖药(如格列喹酮、格列吡嗪等 c.术前监测血糖,调整口服降糖药剂量,39,(四)术前降糖方案的选择,2.需要用胰岛素者 1型糖尿病 2型糖尿病,病程长,病情重,有急、慢性并发症 空腹血糖在8.3mmol/L以上 手术类别为中、大型手术,40,(四)术前降糖方
10、案的选择,* 处理 原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素 原用胰岛素者继续胰岛素治疗 a三短一长 b预混胰岛素 c根据血糖调整胰岛素剂量,41,(四)术前降糖方案的选择,胰岛素应用的重要性 解决胰岛素不足(胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加) 维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化 防止糖尿病急性并发症 保证能量需要 利于组织的修复,减少感染,促进伤口愈合,42,术中处理,43,手术日的处理,小型手术的处理 大中型手术的处理,监测血糖是前提,44,手术日的处理小型手术,小手术:时间短,小于1h、局麻、不需禁食 1 单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好: FBG7.0; 2hPG10.0mm
11、ol/L,HbA1c 7.0 % 2 无明显并发症.,45,手术日的处理小型手术,方法: 1.维持原治疗方案不变,术后依血糖调整 2.术中避免静脉输糖,必要时按胰:糖=1:3-4给予短效胰岛素。,46,尽可能安排在上午的头台手术 手术当晨停服口服降糖药 短效药晚餐前再给 长效药物第二天再给,手术日的处理小型手术,47,手术日的处理小型手术,用胰岛素者 手术当晨皮下注射RI通常量的1/3-2/3。 用胰岛素泵者,手术当晨给与基础量 术后恢复原剂量。 血糖波动较大者按大中型手术处理。,48,手术日的处理大中型手术,中大型手术 : 手术超过1小时 椎管内麻醉或全麻,需禁食 1型糖尿病 2型糖尿病:正
12、在使用胰岛素治疗 OAD血糖控制不良,血糖波动大 需要进行急诊手术的所有糖尿病患者,49,术中血糖宜控制在7-9.0mmol/L之间 停用口服降糖药及皮下胰岛素,改用静脉胰岛素输注 葡萄糖-胰岛素-钾溶液滴注(GIK液) ; 双通道:分别静脉给予胰岛素和葡萄糖液;,手术日的处理大中型手术,50,G-I-K液治疗,单路输液, 静脉输注GIK液,51,大中型手术G-I-K液治疗,是目前被广泛采用的方法。 配方,52,G-I-K液治疗,胰岛素需要量的个体化计算 有肝脏疾病时 0.50.6IU/g 肥胖者 0.40.6IU/g 严重感染 0.60.8IU/g 接受糖皮质激素治疗 0.50.8IU/g
13、心脏搭桥手术 0.81.2IU/g,53,G-I-K液治疗,初始滴速 每小时滴入100ml以保持血容量,及足够的葡萄糖 RI用量 根据每2小时一次的血糖监测结果调整胰岛素用量。,54,G-I-K法胰岛素剂量的调整,GIK溶液,调整浓度后新GIK溶液 继续静滴,每2小时血糖监测,BG6.511.1mmol/l,维持原浓度,继续静滴,BG11.1,BG6.5,RI增加,RI减少,55,G-I-K法的优点,术中滴入葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白质的分解,防止低血糖和酮症酸中毒的发生。 胰岛素皮下注射吸收不稳定,静脉推入半衰期又太短,而持续静脉滴注既安全又容易调整剂量。 输入氯化钾可防止低血糖诱发的心率失常
14、。 操作方便简单,56,G-I-K法的缺点,成分比例固定,很难根据患者的血糖变化分别调整胰岛素或血糖的速度。,57,大中型手术双通道法,两路输液,分别给予胰岛素和葡萄糖 A路:单独的5葡萄糖液静脉输注 B路:以输液泵给短效胰岛素,58,大中型手术双通道法,59,大中型手术双通道法,50 U 短效胰岛素 + 50 mL生理盐水 (1 U = 1 mL) 起始剂量: 2U / hr 5% GS 100-125 ml / hr (5g葡萄糖/h )500ml/4h 每小时监测血糖,并根据血糖结果调整输液速度,注射泵,输液泵,60,血糖水平 (mmol / L) 调整输液速度 3.9 停止胰岛素输注,
15、30分钟后查血糖,如血糖 仍小3.9, 给予10%GS,直到血糖大于7-8,减少1 U / hr 3.9- 7.0 1 U / hr ( 22.0 ),大中型手术双通道法,61,双通道法优点,胰岛素、葡萄糖剂量调整具有更大的灵活性,62,术后处理,63,(一)小型手术,监测血糖,尿糖,尿酮体,电解质 控制血糖,空腹血糖6.09.0mmol/L,餐后2小时血糖8.011.0 mmol/L 调整口服降糖药的剂量和种类,必要时加用胰岛素 注意病情变化和伤口情况 有感染倾向者加用抗生素,64,(二)中、大型手术,1监测指标 血糖,尿糖,尿酮体(术后当天约每24小时监测一次,以后逐渐减少监测次数) 电解
16、质,肝、肾功能,血气分析,心电监护 血糖控制(同前),65,(二)中、大型手术,血糖监测 禁食病人:初测每 1 小时一次,若连续34次血糖值在79 mmol/L之间,改为每 34 小时一次; 经胃肠内营养或者持续胃肠外营养患者:血糖检测应以每2小时一次为宜,待血糖连续3-4次维持在79mmol/L之间,改为每 34 小时一次。,66,(二)中、大型手术,2注意糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒(DKA) 非酮症性高渗性糖尿病昏迷(NHDC) 乳酸性酸中毒(LA),67,(二)中、大型手术,3维持水、电解质平衡,保证足够营养 每日糖类(碳水化合物)摄人量不少于200g 肾功能、消化功能允许前提下,适当增加蛋白质比例 术后禁食者给予GIK 能进食者应鼓励进食 不能进食者除继用GIK外,可鼻饲营养,68,(二)中、大型手