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1、电子结肠镜的临床应用张 林,内镜发展历程,1.硬式内镜 2.纤维结肠镜。 3.电子结肠镜。 4.超声结肠镜。 5.胶囊型内镜。,结肠镜检查者的疾病检出率调查,结论,一般认为，结肠镜检查的适应证为不明原因的便血、腹泻、排便习惯改变、粘液便和粘液脓血便等。但是由于结肠镜检查有一定痛苦，患者的依从性较差，加之医师在适应证掌握上的差异，常使一些常见病、特别是恶性肿瘤漏诊或误诊，导致治疗效果下降。 对于有腹泻,粘液便和脓血便的患者，多数医师会选择进行结肠镜检查，但是对于便血、特别是便新鲜血及有不典型腹痛和便秘的患者，部分医师选择进行观察或进行对症处理，疗效差后可能才考虑行结肠镜检查。 目前，结肠镜己成为
2、预防和早期发现结直肠癌的重要手段，从本组结肠镜检查的结果来看，最常见的疾病是结直肠息肉和结直肠癌，而且结肠镜下切除结直肠息肉可以降低结直肠癌的发生率和病死率。研究发现，应用粪便隐血实验结合结肠镜检查是筛选结直肠癌的重要手段，对于粪便隐血实验阳性的患者，每3年进行1次结肠镜检查，效价比最为经济。因此，在临床工作中应重视结肠镜在各种结直肠疾病中的应用。,电子肠镜检查的适应症,1.便血或黏液便已除外肛门疾患，其原因不明确； 2.腹痛、腹泻反复发作； 3.钡灌肠或临床高度怀疑结肠恶性肿瘤； 4.钡灌肠发现回盲部病变而不能明确性质； 5.肠息肉或溃疡性结肠炎为明确其病变范围； 6.结肠息肉需经电子结肠镜
3、摘除； 7.术中对大、小肠病变不能明确定位、或大、小肠多发性息肉需经结肠内镜摘除；,电子肠镜检查的适应症,8.假性肠梗阻需经结肠内镜解除梗阻； 9.肠套叠、肠扭转需明确诊断及复位； 10.大肠癌或大肠息肉术后复查； 11.大肠病变需要定期观察；,电子肠镜检查的禁忌症,1.肛管直肠狭窄、内窥镜无法插入时，不宜做内窥镜检查。 2.有腹膜刺激症状的患者，如肠穿孔、腹膜炎等，禁忌做此项检查。 3.肛管直肠急性期感染或有疼痛性病灶，如肛裂、肛周脓肿等，避免做肠镜检查。 4.妇女月经期不宜检查，妊娠期应慎做。 5.年老体衰、严重高血压、贫血、冠心病、心肺功能不全者，不宜做内窥镜检查。 6.腹腔、盆腔手术后
4、早期，怀疑有穿孔、肠瘘或广泛腹腔粘连者，禁忌做此检查。,可能出现的并发症,1.肠穿孔、出血、感染 2.肠壁、肠系膜撕裂 3.脾破裂,注意事项,1.有腹水及出血性疾病者，应谨慎从事； 2.需作息肉切除术者，查凝血酶原时间及血小板。 3.曾行过盆腔手术或患有盆腔炎又确需检查，应十分小心； 4.月经期间最好不检查，以免产生疼痛； 5.溃疡性结肠炎及痢疾急性期，不要勉强向纵深插入； 6.装有心脏起搏器者，如用高频电摘除息肉，应谨慎从事。,结肠镜的正常表现,直肠：长12-15cm，有直肠壶腹、三条半月瓣横襞。 乙状结肠：细长、弯曲，游离度大，肠管走向不定，肠腔呈圆形。,结肠镜的正常表现,降结肠及脾曲：直
5、隧道样，肠腔类圆形或三角形，结肠袋较浅。脾曲黏膜呈淡青蓝色。,结肠镜的正常表现,横结肠及肝曲：游离、冗长，走向曲折，肠腔呈等边三角形。结肠袋深凹。有下垂角。肝曲呈青蓝色。,结肠镜的正常表现,升结肠：短直，等边三角形。结肠袋深凹。 盲肠：圆形盲袋，皱褶隆起呈“V”或“Y”形。可见阑尾开口。,结肠镜的正常表现,回盲瓣：乳头型、唇型、中央型。 末端回肠：肠腔细圆形，无黏膜皱襞及结肠袋，黏膜绒毛状，有淋巴滤泡直。,结肠镜下病变的诊断,大肠 炎性肠病 息肉 肿瘤 其他,溃疡性结肠炎,1、粘膜弥漫受浸：血管纹理消失，粗糙、细颗粒状，易出血，有粘液，血、脓性分泌物附着。 2、多发糜烂： 溃疡或假息肉形成。,
6、溃疡性结肠炎,黏膜粗糙呈细颗粒状改变，血管纹理模糊，脓性分泌物，质脆，易出血； 弥漫性糜烂或多发性浅溃疡； 假息肉及桥状黏膜，结肠袋消失。,结肠克罗恩病,结肠克罗恩病,结肠克罗恩病,结肠克罗恩病,克罗恩病中，局限于结肠的约占1/4 一般地，结肠克罗恩病不累及直肠，病变之间粘膜正常（跳跃性病变）、溃疡呈裂隙样、粘膜可呈铺路石样 10 15%的病例在诊断为克罗恩病后的一年内被重新诊断为溃疡性结肠炎 对于不能确定诊断的局限于结肠的炎性肠病可考虑未定型结肠炎（indeterminate colitis）的诊断，但该诊断不宜滥用。,伪膜性肠炎,伪膜性肠炎可累及全结肠，呈连续分布，以直肠、乙状结肠为主。表
7、现为黏膜充血、水肿，浅表糜烂、溃疡。特征：表面斑点或斑片状假膜，剥去假膜可见黏膜浅表溃疡，并出血。,下消化道内镜诊断,空肠和回肠 大肠 炎性肠病 息肉 肿瘤 其他,息肉的概念,息肉（polyp）一词可泛指粘膜表面的隆起，包括粘膜息肉和粘膜下（息肉样隆起）病变 粘膜息肉又可分为肿瘤性息肉（包括腺瘤或癌）和非肿瘤性息肉 一般地，息肉是指粘膜息肉，其中不包括肉眼即可诊断为恶性肿瘤的肿瘤性息肉。,结肠息肉的内镜下形态,腺瘤性息肉,腺瘤性息肉,腺瘤性息肉可分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛状腺瘤和锯齿状腺瘤 管状腺瘤多颜色较深，表面光滑 绒毛状腺瘤约占腺瘤的5%，常见于老年人，多比较大、无蒂，表面粗糙、
8、呈菜花样或分叶状，通常质地较脆 管状绒毛状腺瘤含有管状腺瘤和至少25%的绒毛状腺瘤，其临床表现介于两者之间 锯齿状腺瘤仅占大肠息肉的不足1%，发生高度不典型增生的比率却高达40%，其结构类似增生性息肉，但混有腺瘤或腺体增生的表现。,非肿瘤性息肉,非肿瘤性息肉,非肿瘤息肉包括增生性息肉、炎性息肉和错构瘤性息肉等 增生性息肉的发生率仅次于腺瘤性息肉，多小于5 mm、无蒂，颜色较淡，多位于直肠和乙状结肠。增生性息肉不是癌前病变 炎性息肉见于溃疡性结肠炎、克罗恩病、缺血性结肠炎、血吸虫病等结肠粘膜的重度炎性疾病 如果息肉由残存的岛样结肠上皮构成，则常被称为假息肉（pseudopolyps） 错构瘤性息
9、肉包括Peutz-Jeghers息肉和幼年性息肉等。,家族性腺瘤性息肉病,家族性腺瘤性息肉病,FAP为常染色体显性遗传疾病，患者染色体5q21-q22上的APC基因发生了突变 临床上，结肠内如有超过100枚腺瘤性息肉，或者数量较少的息肉、但具有FAP的家族史，即可诊为本症 内镜下，可见息肉分布于全结肠，有的密集如地毯样，有的呈散在分布。90以上的息肉直径小于5 mm，大于10 mm者不到1% 病理多呈管状腺瘤 往往伴有胃、十二指肠和系膜小肠息肉，并有骨瘤等肠外表现 诊断明确后应注意监测病情的发展，争取适时进行外科手术治疗。,结肠镜诊断,大肠 炎性肠病 息肉 肿瘤 其他,大肠癌,大肠癌,盲肠和升
10、结肠的大肠癌一般较大，伴有坏死 在左半结肠和直肠，大肠癌常环行蔓延，造成肠腔狭窄，肿瘤也可发生溃疡 由于大肠癌同时多发的情况较多，即使发现了一处病变，也应争取完成全结肠镜检查,直肠癌,脂肪瘤,脂肪瘤可发生于全消化道，而以大肠较多见，且多位于右侧结肠和回盲瓣上 通常位于粘膜下，少数（约20%）位于浆膜下 内镜下可见粘膜下球形隆起，常大于2cm，表面粘膜多完整，光滑，颜色可发黄 肿物质软，以关闭的活检钳触压后可出现凹痕（软垫征） 反复于一处深挖活检可露出黄色的脂肪组织（脂肪裸出征） 恶变者罕见。无肠梗阻等并发症者一般无需特殊治疗,结肠黑变病,结肠黑变病,结肠黑变病是以肠粘膜色素沉着为特征的非炎症性
11、疾病，在结肠固有膜内含有脂褐素物质 患者多有便秘、服用含蒽醌的泻药的病史 结肠镜检查时，依据粘膜色素沉着的深浅不同，可分为三度: 度：肠粘膜色素沉着颜色为浅褐色，隐约可见血管纹理；度：肠粘膜色素沉着颜色为暗褐色，不易见到血管纹理；度：肠粘膜色素沉着颜色为深褐色，见不到血管纹理。,大肠息肉的内镜摘除术,适应证 带蒂（包括亚蒂）息肉 直径2cm的宽基息肉，尤其易恶变的绒毛腺瘤（相对禁忌证） 恶性息肉（息肉恶变）（相对禁忌证）,高频电息肉摘除术原理 分为电切波和电凝波。也可使用凝切混合波。 电切波特点 功率高，单位面积电流大，局部温度高。使蛋白分解破坏，组织坏死被切开。 作用时问短，损伤范围小而浅。
12、但凝血作用微弱，易发生出血。 电凝波特点 功率小，仅使蛋白凝固，不引起组织气化，因此凝血作用大。 对组织损伤范围大、深，易发生穿孔。,息肉切除方法的选择 带蒂息肉（粗蒂、细蒂、长蒂、短蒂）：圈套器。 无蒂息肉 直径2cm：内镜黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD） 无蒂平坦型：EMR或ESD,高频电圈套凝切法,常规操作方法 套住息肉后，助手轻轻收缩圈套，细蒂勿勒得过深，以防机械切割。 如息肉变暗紫，说明圈套己勒紧。 使镜头与息肉保持2cm以上。 先踏电凝后踏电切，每次3-4秒。,长蒂息肉 套住头蒂交界处，使头部脱离肠壁； 如不能悬于肠腔时，可用密切接触法。可避免肠壁灼伤。 短蒂息肉
13、切割部在头蒂交界处，圈套后提拉形成天幕状再切割。 亚蒂息肉：一定要拉成天幕状。 亚蒂电凝切除，其基部不应超过1.5cm，如超过应分次切除。,不正确的圈套方法,圈套器未收紧触及旁边肠黏膜。 选择点太靠近肠壁，将正常肠壁套入。 息肉头部与对侧肠壁接触。可用密切接触法（要么不接触，要么多接触）。 短蒂息肉头部未悬于肠腔，圈套未收紧。,圈套凝切法注意事项,息肉蒂越细损伤深度越浅，越粗则损伤越深。如果粗蒂又没留有足够的残蒂则有穿孔的危险。 一般切断部位距肠壁5mm以上才安全，既使长蒂也要在头蒂交界处。 预防出血的方法：粗蒂息肉可先用尼龙环套扎或钛夹钳夹预先套扎蒂，再圈套切除。,肠出血 即刻出血：机械切割
14、；电流功率过大未能充分凝固；过多使用电切电流，粗蒂息肉未交替使用电凝电切。 迟发出血：电凝时间过长，创面过大过深；血栓形成不全；焦痂过早脱落。创面大的迟发性出血，最长可在13天后。 处理：出血量较大时，可应用各种内镜下止血术。同时补充血容量及药物治疗。止血失败者考虑手术治疗。,圈套凝切法的并发症及处理,肠穿孔 圈套切割部太靠近肠壁； 正常黏膜被圈套切割，或息肉对侧穿孔； 无蒂息肉残端灼伤过深； 圈套钢丝损伤肠壁 处理：钛夹夹闭穿孔或钛夹封闭创面。小的穿孔尤其腹膜外的穿孔，可经内科保守治疗。大的穿孔，应尽早手术。,灼伤、浆膜炎 轻微的损伤，常自行缓解。严密观察，除外穿孔。 气体爆炸 大肠内含有氢气、甲烷气等可燃性气体。用甘露醇肠道准备时，高频电凝时易引起爆炸。有条件者可用惰性气体置换。 切记：高频电用于息肉治疗时，禁忌使用甘露醇做肠道清洁！ 处理：预防为主。对症处理。,亚蒂息肉圈套摘除,短蒂息肉圈套摘除,广基直肠息肉摘除,巨大直肠息肉分次切除法,结肠息肉EMR（病理混合状腺瘤,止血方法,内镜直视下局部喷洒止血药物(正肾冰盐水或凝血酶) 电凝止血 局部注射生理盐水或1：20000肾上腺素 金属止血夹钳夹止血,谢 谢,
