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1、加强围术期血液保护 保障手术病人安全,四川大学华西医院麻醉科 刘斌,血荒,我国有限的血液资源 需求量不断增长 宗教信仰,我们面临的危机血源短缺,总量供不应求 季节性“血荒” 结构性“缺血”,影响对患者的救治,20052009采血量统计,风险,血源性疾病传播 输血反应 免疫反应,TRALI 输血相关的急性肺损伤 TACO 输血相关的循环超负荷 TRIM 输血相关的免疫调节 血液储存相关损害,患者面临的风险血源传播性疾病, 卫生部2006年统计结果显示，尽管随着疫苗接种率的提高，乙肝病毒携带率明显降低 但仍有7.18%的人口携带乙肝病毒，约9300万人 中国网健康，2008年4月21日, 特殊人群
2、中丙肝病毒携带者达70% 有90%的丙肝是由输血传播的 输血后丙肝发病率高达10-20,患者面临的风险血源传播性疾病,Zhang Feng. China Daily, Dec 1st , 2005.,由于 “窗口期”的存在，已经造成多例输血感染丙肝、艾滋病的发生,患者面临的风险免疫反应,每次异体输血都相当于一次小型器官移植，可导致一系列对机体有害的免疫反应 增加术后感染几率 Chest 2001; 119: 1461-1468 加快肿瘤生长及复发 Anesthesiology 2008; 109:9513 输血相关性急性肺损伤 Transfusion 2006; 46: 1478-1483,9
3、,误区,输血有利于伤口愈合 可以提早患者出院 输血是免费的,输血有利于患者康复,现有的证据表明： 输血可增加 伤口感染发生率 术后并发症肾衰 肺损伤 甚至死亡,输血可使患者更早出院,大量证据表明： 术后输血可使 心脏手术患者术后 ICU停留时间 住院时间延长 生存率降低,血液是免费的,血液是有限的宝贵资源 血液在捐献时无偿 储存运输 检验管理 输血引起的并发症的治疗都不是免费的,13,输血管理,尽量减少不必要的输血 选择适合的病人 采用适合的血制品 在适合的时机 以适合的单位进行输血,改善临床结局 减少医疗花费,因此，血液保护对患者手术的安全意义重大,血液保护的意义,血液保护就是通过各种方法，
4、保护和保存血液，防止丢失、破坏和污染，并有计划地管好、用好这一天然资源。 现代医学提倡手术中尽一切可能减少血液丢失，这样做的目的不仅是为了珍惜血资源，更重要的是保障患者的安全。,无血医疗的概念,Blood Medicine / Bloodless Surgery 并非外科手术“无出血” 在术前、术中及术后通过各种技术和方法，减少出血，最大限度避免或减少异体输血,严格执行“输血指征”,2000年卫生部颁发的临床输血技术规范 血红蛋白100g/L可以不输血，而适量补充血浆代用品 血红蛋白70g/L应该考虑输血 血红蛋白在70g/L、100g/L之间应该根据病人情况如患者的贫血程度、心肺代偿功能、有
5、无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输血,灰色地带如何处理？,根据病种 心、肺功能不全 根据年龄 65岁 根据手术 心脏、肝脏、骨科,制定出地方 和医院标准,外伤和重症成人红细胞输注临床实践指南（2009）,重症患者输血标准： 1、明确重症患者Hb7g/dL (或Hct21%) 2、若患者Hb7g/dL，可输入浓缩红细胞（PRBCs）；若患者合并严重心血管疾病，Hb输血标准可适当提高,3、Hb7g/dL，需评估是否合并低血容量 A. 存在低血容量 静脉补液使其达到正常血容量 B. 未合并低血容量，需明确 是否有氧输送障碍（低SvO2，持续/恶化的碱缺失，持续/恶化的乳酸酸中毒） 4、若存在氧输送
6、障碍，考虑置入肺动脉导管，测量心输出量，以纠正氧输送障碍 5、若无氧输送障碍，则持续监测Hb,纠正原因,血液保护的措施,全过程节约用血措施,术前,术中,术后,铁剂治疗,EPO贫血,自体血预存,筛查纠正贫血,通知相关科室,减少出血,理解配合 合理输血,积极配合 血液回收,微创手术,严格止血,减少出血,监测纠正凝血功能,血液回收,开源节流强化外科医师用血理念提高外科医师手术技能消灭吸血虫停止血老虎,术 前 管 理,术前评估,心肺功能,血红蛋白浓度,术前纠正贫血,心脏：代偿贫血,肺：低氧通气的有效性,凝血,术前纠正凝血异常,书面知情同意书 节血技术,血是很珍贵的医疗资源，要珍惜 理性评价手术疗效，权
7、衡付出与收获 加强疾病的综合治疗，获取最佳效价 比的结果,加强术前可切除性及手术疗效评估,EPO在外科手术中的应用,rHuEPO为一种糖蛋白激素，红细胞生成主要调节剂，促进红细胞样细胞分化增强血红蛋白合成 EPO将可以帮助解决手术病人输血 EPO替代输血安全有效的治疗方法 无血站地区开展外科手术提供保障,A 自体输血 Autotransfusion B 血液麻醉 Blood anesthesia C 控制性降压 Controlled hypotension,我血我用,自体输血措施,术前自体血储备 （Preoperative Autologous Blood Donation, PABD） 术中
8、自体血液回收 （Intraoperative Cell Salvage, ICS） 血液稀释 （Hemodilution）,推荐行PABD 的患者,稀有血型，且其同型血很难得到 已对输血产生免疫抗体 对于输血有非常严重心理负担 拒绝输血或血液制品 但不拒绝行PAD的患者,术中自体血液回收,根据对收集血液的处理方式分为 清洗式血液回收和过滤式血液回收 过滤式血液回虽然成本低廉，技术简单但从安全性、适用范围角度考虑，清洗式血液回收应用更为广泛,血细胞无洗涤回收系统,抗凝剂,过滤池,可调真空泵,聚合微孔滤器,回输病人,吸引器,血细胞无洗涤回输血的质量,持续的溶血 血细胞压积 30 % 血小板减少 凝
9、血因子激活、减少 细胞碎片 含抗凝剂,指征 危及患者生命的情况下 适量 最好不超过 1.5 升,血细胞无洗涤回输系统,血细胞无洗涤回输系统 禁忌指征,感染 肿瘤 含抗感染溶液 含纤维蛋白胶等 失血 1500 ml 凝血功能异常 主动脉瘤 整形外科 (骨碎片，结合剂等),过滤,离心,洗涤,细胞碎片、微粒,血浆 游离血红素,红细胞悬液,术中失血,血细胞洗涤回收系统,细胞碎片 3% ，防止有害的红细胞、血 小板及白细胞的细胞基质回输 不含凝血因子 无FDP（纤维蛋白降解产物）, D-二聚体 无抗凝剂（肝素或柠檬酸盐） 极少脂肪颗粒,洗涤血细胞回输系统,洗涤+离心的作用,应用范围,不须用抗凝剂的外科手
10、术胸心外科血管外科肝脏外科脾切除骨外科整形外科泌尿外科外伤神经外科 体外循环血液的回收 手术后血液回收 浓缩,SKIN TO SKIN,预期出血量1000ml 或20%估计血容量 患者低Hb或有出血高风险 患者体内存在多种抗体或为稀有血型 患者拒绝接受同种异体输血,术中自体血回收的适应症,注意事项,凝血功能障碍 低胶体渗透压 残留的抗凝剂 回收血液时注意抗凝 脂肪栓塞,恶性肿瘤手术 感染病灶 空腔脏器破裂 宫外孕手术 术后使用注意防污染,血液稀释技术,移除部分红细胞,补充血浆代用品,回输体内,临床常用的血液稀释方法,急性等容血液稀释（ANH） 手术前即刻从大静脉将患者的血液放出 输入晶体液1：
11、3 或胶体液 1：1 维持正常血容量。 ANH在麻醉诱导前或诱导后均可进行 血液储存枸橼酸抗凝剂血袋床旁6小时 ANH目标Hct：2530%,急性高容量血液稀释（AHH） 在麻醉诱导后，手术前即刻 颈内静脉输入晶体液或胶体液20%30%使血管内容量高于基础血容量 提高病人对失血耐受减少或避免异体输血 可配合使用血管扩张剂,临床常用的血液稀释方法,血液稀释过程的监测,常规监测Hct或Hb 血液回输的时机相当一部分是参考手术 出血后的Hct或Hb决定的。 ABP和CVP监测 ABP直观反映组织灌注情况。 CVP反映机体前负荷的情况 指导稀释或扩容的进程。,血液麻醉,肝素的抗凝与拮抗 止血药物的应用
12、 胰肽酶等,“血液麻醉”是体外循环下血液保护的特殊手段,它拓宽了我们的研究领域,为无输血心脏手术提供了新方法、新思路,控制性降压,在全麻手术下期间，在保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物与技术等方法，人为的，控制性的将平均动脉血压（MAP）减低至5065mmHg使手术野出血量随血压降低而减少，不至有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可以迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害。,控制性降压的方法及药物,广泛围椎管内麻醉 挥发性麻醉药：氟烷，七氟烷，地氟烷 樟磺咪芬（Arfonad）：部分学者推荐10：1的樟磺咪芬与硝普钠混合液。 硝酸甘油：降压缓和平稳 硝普钠：不减少心输出量,减少手术出
13、血与输血 使手术野清晰 降低血管张力，有利于血管手术操作 缩短手术时间 减少结扎灼烧组织，利于伤口愈合 降低心脏前后负荷而改善心肌做功,控制性降压的优点,缺乏必要监护 氧运输明显降低：严重贫血，低心排综合征，严重肺疾病 严重或急性心、脑、肾疾病 心内分流,控制性降压的禁忌症,止血药物的应用,抗纤维蛋白溶解药物 抑肽酶：血浆纤维蛋白溶酶的直接抑制物 赖氨酸类似物：氨基己酸和氨甲环酸 重组活化因子 rFa主要用于CPB、肝移植、大手术困难止血，急性颅内出血 其他止血药物 凝血酶主要用于手术和外伤小血管或毛细血管渗出的局部止血 吸收明教海绵用、蛋白胶，注重成本效益分析,主动脉内球囊阻断术,经股动脉置
14、入球囊导管的腹主动脉内球囊阻断技术，对骨盆、盆腔、骶尾部、脊柱下段和下肢上段等部位手术出血进行了有效的控制 优 点 减少术中出血缩短手术时间 提供清晰无血术野血流动力学影响小 不增加手术切口灵活掌握阻断时间,图1 一骶尾部巨大脊索瘤患者，采用动脉阻断术后手术出血量仅有 200ml 左右，手术时间 1h以内,图2 正常腹主动脉血流 腹主动脉内置入球囊导管 球囊充盈后腹主动脉远端血流中断,图3 动脉内球囊阻断下无血/少血术野,提高对疾病和解剖的认知水平 提高手术的专业化程度 术中精细操作，争取“无血手术” 充分运用现代化设备和器械 及时请求帮助并终止手术,提高手术技术，减少术中出血,术中减少失血管
15、理,术中增加生理上的贫血耐受管理,骨科手术节约用血技术,术中/术后体位：侧卧vs仰卧；患肢抬高 麻醉选择：全麻vs区域阻滞/硬膜外麻醉 术中体温维持：伤口温水冲洗；保温 术中彻底止血：双极；骨蜡；明胶海绵 术中止血带的使用 术中控制性低血压,普通外科手术节约用血技术,三个转变： 建立共识用血越多，手术可能越不成功 提高专业化水平 普及微创外科技术 三个阶段： 术前准备 全科讨论，综合优势 术中 避免大出血和二次止血 围手术期 及时发现，及时判断，及时处理,心血管手术中的血液管理,把握输注红细胞的指征血红蛋白正常1.5倍 INR1.6，APPT正常2倍 把握输入血小板的指征 血小板计数低于50109/L，拟行心血管手术 预计CPB时间较长（6小时） 不能用FFP扩充容量和补充蛋白,CPB血液管理的多元化,CPB前,CPB中,CPB后,术前自体血,术前贫血 筛查,微创CPB,保持体温,床旁诊断 检测,急性等容,自体血回输,自体血回输 （过滤式）,输血指征,改良超滤,止血剂,成分输血,自体血预充,预存,血液稀释,减少异体输血,自体血回输,自体血回输,输血指征,优化用品,用血指南,体外循环前,Hgb 6g /dL 选用悬红,Hgb 10 g/dL 不用悬红,Hgb 7-9 g/dL 尽量不用悬红,尽量用血浆代用品,术 后 管 理,合理用血措施,谢谢您的关注！,
